Диссертация (1154885), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Продемонстрированыхорошие деструктивные свойства и высокая биомеханическая жесткостьимплантатов, используемых при выполнении межпозвонкового спондилодеза. Вто же время в 6 из 8 кейджей из композита полимера фосфата кальция былиобнаружены трещины.
Несмотря на неясность причины выявленных нарушений,раннее развитие остеолиза, связанного с использованием этого материалапозволилоавторамусомнитьсявценностиданногобиодеградируемогоимплантата.Изучались и возможности использования биодеградируемых переднихшейных пластин как альтернатива металлическим. В частности, Ames C.P. et al.(2005) показали, что биодеградируемые пластины при этом лучше обеспечивалистабильность, чем рассасывающиеся сетки.Применяют биодеградируемые имплантаты для операций на головке имыщелках плечевой кости, дистальном отделе лучевой и локтевой кости и вдругих метафизарных областях [Kukk A., Nurmi J.T., 2009; Zhang J. et al., 2011].Также применяются БДМ в сетках для реконструкции вертлужной впадины.
Всеболее широкое использование биодеградируемые имплантаты находят вчелюстно-лицевойхирургии,приоперацияхначерепе,атакжепристоматологических операциях [Bayat M. et al., 2010; Elhalawany S.K. et al., 2015;Mayfield L. et al., 1997; Lieger O.
et al., 2010; Stanton D.C. et al., 2014; Yoshioka I. etal., 2012].Анализприменениябиодеградируемыхматериаловвпедиатриисвидетельствует в целом об эффективности применения имплантатов из этихматериалов [Poircuitte J.M. et al., 2015]. Так, Bostman O. et al. (1989) показали, чтосамофиксирующиеся рассасывающиеся стержни эффективны при остеосинтезе30переломов у детей. Hope P.G. et al.
(1991) оценивали возможности использования,сравнивали самофиксирующиеся рассасывающиеся стержни с металлическимификсаторами при переломах локтевой кости у детей. Partio E.S. et al. (1992)показали, что винты SR-PLLA являются достаточно прочными для фиксациивнесуставногоподтаранногоартродезаудетей.Описаностеосинтезимплантатами из БДМ при переломах локтевого отростка у детей, авторыуказывают на отсутствие необходимости повторной операции по удалениюметаллофиксаторов [Biz C. et al., 2016; Gortzak Y.
et al., 2006; Singh V. et al., 2013].Первыерезультатыостеосинтезапереломовлодыжкиспомощьюрассасывающихся стержней были представлены Rokkanen P. et al. в 1985 г.Впоследствии,успешныерезультатыприменениясамофиксирующихсярассасывающихся стержней были представлены Ruf W. et al. (1990) припереломах лодыжек, Kristensen et al. (1990) – при внутрисуставных переломахтаранной кости. Показано, что БДМ имплантаты дают ряд преимуществ приоперациях на стопе, когда необходимо удалять металлические фиксаторы, вчастности, в таких случаях, как разрыв дистального межберцового синдесмоза ивывих в суставе Лисфранка [Seitz W.
et al., 1991].В настоящее время практически отсутствуют работы, посвященныеиспользованию биодеградируемых имплантатов при операциях на кисти. Тем неменее, исследователи сообщают о применении системы с мини-пластинами изБДМ для остеосинтеза переломов, остеотомий и артродезов запястий и кисти рук[Cho S.Y.
et al., 2013; Hughes T.B., 2006; Magnan B. et al., 2008]. Впредварительных отчетах были представлены результаты применения минипластин и 1.5 мм или 2.0 мм винтов из PGLA при переломах и остеотомиях чтодавало возможность остеосинтеза без каких-либо осложнений [Buckley R.E.,Seadon S., 2012; Waris E. et al., 2004].Некоторые исследователи предложили использование биодеградируемыхимплантатов для остеосинтеза после корригирующий остеотомии плюсневыхкостей при вальгусной деформации первого пальца стопы [Brunetti V.A. et al.,1991], вследствие чего были получены первые удовлетворительные результаты у31152 пациентов, подвергнувшихся операции с последующим наблюдением втечение 2 лет.В целом более чем за два десятилетия, имплантаты для биологическогоостеосинтеза все шире используются в хирургии, травматологии и ортопедии[Rokkanen P.
et al., 2002; Van Manen C.J. et al., 2008; Degala S. et al., 2013]. Тем неменее, во многом неизученными остаются вопросы, связанные с применениемтакого подхода при ряде заболеваний и патологий, в частности, при оперативномлечении вальгусной деформации первого пальца стопы.1.7. Отсутствие необходимости удаления фиксаторов и снижениериска инфицирования как важнейшие преимущества использованияимплантатов из БДМ в травматологии и ортопедииСледует отметить, что важнейшей проблемой современной травматологииявляется удаление металлофиксаторов.
Несмотря на то, что внедрение вмедицинскую практику способов погружного остеосинтеза с использованиемвысококачественных биоинертных сплавов способствовало развитию дискуссии онеобходимости удаления металлофиксаторов после консолидации перелома, донастоящего времени единого подхода для всех видов переломов, всех групппациентов и вариантов лечения не выработано. Большинство исследователейсчитают, что такой подход не представляется возможным, о чем свидетельствуюткрайне противоречивые сообщения [Bhatt K.
et al., 2010; Hanson B. et al., 2008].Эту проблему специалисты решают нередко в зависимости от традиций,сложившиеся в данной клинике, собственного хирургического опыта, качестваранее установленных имплантатов, наличия или отсутствия осложнений послеостеосинтеза.В последнее время отмечаются тенденции, которые не облегчаютспециалисту принятие решения о показаниях к удалению металлофиксаторов, кним относятся:32- большое и постоянно растущее количество производителей на рынкеортопедических металлофиксаторов. При этом производители не стремятсяунифицировать инструментыиимплантаты, настаиваянауникальностипредлагаемых технологий, соответственно и имплантатов, и, как правило,инструментов. Не имея достоверной информации о производителе, специалист незнает определѐнно о возможности универсального использования имеющихся вклинике инструментов для удаления, фиксирующих пластину;- увеличение количества применяемых технологий, что способствуетбольшомуколичествутипоразмеров и формконструкций: пластин,штифтов, винтов.
В частности, к тенденциям последних лет следует отнестииспользование с пластиной винтов различного диаметра, подразумевающихприменение отвѐрток с разными типами шлицев. Следовательно, для удалениятолько одной пластины могут потребоваться несколько видов различныхотвѐрток;- большая мобильность пациентов, характерная для мегаполисов.Осуществлять удаление металлоконструкции в том же учреждении, где она былаустановлена, нередко становится проблематичным.
Поэтому нет уверенности ввозможности удаления фиксатора, при наличии показаний, в том же лечебномучреждении, где он был установлен.Ряд авторов разделяют показания к удалению металлоконструкций наабсолютные и относительные [Волна А.А. и др., 2009; Загородний Н.В. и др.,2009]. К абсолютным показаниям относят:- случаи нестабильно выполненной внутренней фиксации;- индивидуальную непереносимость пациентом имплантата определѐнногокачественного состава [Krischak G.D. et al., 2004; Thomas P. et al., 2008];- несостоятельность, расшатывание конструкции на фоне несросшегосяперелома или ложного сустава;- ситуации, когда удаление конструкции является частью хирургическойтехнологии;33- необходимость проведения ортопедического вмешательства в том случае,если ранее установленная металлоконструкция является для этого помехой(удалениеинтрамедуллярногоштифтапередэндопротезированиемтазобедренного сустава);- внутрисуставное положение металлофиксатора, например крючковидныепластины некоторых производителей, применяемые для фиксации ключицы привывихах акромиального конца;- конструкции,установленныепациентаммолодоговозрастаспродолжающимся ростом [Peterson H.A., 2005];- конструкции, установленные пациентам, профессиональная деятельностькоторых сопряжена с высоким риском получения высокоэнергетической травмы[Evans N.A, Evans R.O., 1997];- «требования военных и профессиональных комиссий (авиация, флот,диспетчерские службы и др.)» [Townend M., Parker P., 2005];- фиксаторы неизвестного происхождения и качества.К относительным показаниям к удалению металлофиксаторов относятконсолидированные переломы всех локализаций, когда нет противопоказаний кудалению имплантатов:- жалобы, вызванные конфликтом конструкции с мягкими тканями;- пациенты относительно молодого возраста, женщины, планирующие вбудущем роды (не может быть исключено потенциально негативное воздействиеразличных сплавов на ткани плода);- поддержание психологического комфорта у пациентов с установленнойметаллоконструкцией.Противопоказаниями к удалению металлофиксаторов являются [ЗагороднийН.В.
и др., 2009]:1.«Локализацияимплантатаванатомическойзоне,повторноевмешательство в которой может привести к неблагоприятным общим и местнымпоследствиям»:1.1. Металлофиксаторы в области таза.341.2. Металлофиксаторы, установленные из передних доступов в ходеоперации на позвоночнике.1.3 Пластины в области плеча, когда во время остеосинтеза проводилосьвыделение лучевого нерва.2.
Консолидированные переломы проксимального отдела бедра у пожилыхпациентов с остеопорозом [Gösling T. et al., 2004; Kyu-Hyun Yang et al., 2005].Следует отметить, что в настоящее время в качестве перспективныхрассматриваются возможности создания рассасывающихся пластин, в которыхбудут использованы ковалентные связи с такими веществами, как интерлейкиныи факторы роста, что позволяет продлить период резорбции материала за счетлокально повышенной концентрации факторов роста [Shibuya T.Y. et al., 2005].Исследователисходятсявтом,чтодальнейшиеисследованиядолжнысконцентрироваться на разработке имплантатов, которые деградируют в течение«среднего периода» времени.
Так, в лабораторных условиях были полученымногообещающие результаты при оценке высвобождения антибиотика избиорассасывающихся микросфер и гранул [Boden R.A. et al., 2009].После того, как в экспериментах на животных была показана возможностьприменения имплантатов из пропитанных антибиотиком полимеров, чтопозволило успешно лечить индуцированный остеомиелит у кроликов и собак[Shibuya T.Y. et al., 2005], были разработаны и начали внедряться в практикуизделия из БДМ с антибиотиками [Li B.
et al., 2010; Brown K.V. et al., 2010].Какизвестно,принекоторыхвмешательствах(например,приэндопротезировании крупных суставов) частота возникновения имплантатассоциированной инфекции достигает до 5%, при этом лечение имплантатассоциированных инфекций является сложным и дорогостоящим и включаетантибиотикотерапию, а также обязательное удаление всех имплантатов [Gras F. etal., 2012; Li B. et al., 2010; Merolli A. et al., 2010].Развивающаяся вокруг имплантата зона воспаления в определенной степениспособствуетнарушениюрезистентностиорганизмаисоответственноповышению его восприимчивости к инфекции за счет того, что на инертной35поверхности имплантата микроорганизмы приобретают способность комплекснойколонизации с образованием полисахаридного матрикса – так называемойбиопленки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
