Диссертация (1154885), страница 3
Текст из файла (страница 3)
adductor hallucis, которое мобилизовывается и прошивается нитями. Доступ кплюснефаланговому суставу осуществляется по медиальной поверхности стопы, апосле удаления медиального экзостоза в головке формируют поперечный канал.Через этот канал выполняется проведение сухожилия m. adductor hallucis. Затемэто сухожилие подшивается к тыльной части капсулы, при этом удаляетсялатеральная сесамовидная кость.
В дальнейшем метод был усовершенствованрядом исследователей, которые предлагали «проводить сухожилие над или подпервой плюсневой костью», что способствовало снижению травматичностихирургического вмешательства и позволяло повысить его эффективность[Кирпичев И.В. и др., 2016; Лоренс Б. Харклесс, Фелдер-Джонсон К., 2007;Леонова С.Н., Усольцев И.В., 2014].Hiss J.M. (1931), рассматривая этиопатогенез вальгусного отклоненияпервого пальца стопы, обратил внимание в первую очередь на дисбаланссухожилий m. adductor hallucis и m. abductor hallucis, который способствует14ослабеванию тяги абдуктора наряду с усилением тяги аддуктора. Он описалрастяжение медиальной части капсулы и развитие контрактуры с латеральнойстороны. Автор предложил тенотомию m.
adductor hallucis, эллипсовиднуюрезекцию капсулы, фиксацию сухожилия m. abductor hallucis дорсально кнадкостнице 1 плюсневой кости. Однако данный тип вмешательства не получилширокогораспространения,хотяоперациянакапсулепервогоплюснефалангового сустава до настоящего времени является важнейшимкомпонентом хирургического лечения hallux valgus.Следует отметить, что применение одной из хирургических техник намягких тканях при рассматриваемой патологии «возможно лишь при легкой илисреднейстепенидеформации,пристрогоопределенныханатомическихпараметрах стопы.
В то же время при тяжелой деформации, когда необходимовосстановить ось костей первого луча, операции на мягких тканях применяют всочетании с остеотомиями» [Авилов С.М. и др., 2016; Карданов А.А. и др., 2015;Леонова С.Н., Усольцев И.В., 2016]. Кроме того, необходимо «учитывать то, чторубцовые изменения в параартикулярных тканях первого плюснефаланговогосустава стопы и развитие деформирующего артроза сустава с ограничениемамплитуды движений в нем нарушают функцию переката стопы и еебиомеханику, что в итоге приводит к нарушению функции всей нижнейконечности» [Несенюк Е.Л., 2000; Drampalos E. et al., 2016].1.3.
Операции на костных структурах стопыХирургические вмешательств на структурах 1 луча стопы подразделяют на- дистальные, диафизарные и проксимальные остеотомии,- резекционные артропластики,- артродез медиального плюсне-клиновидного сустава.Особое место занимает среди вмешательств операция Шеде, используемаякак один из этапов иных оперативных вмешательств [Сорокин Е.П. и др., 2011;Сапоговский А.В., Кенис В.М., 2015; Wynes J.
et al., 2016]. F. Shede в 1952 г.15предложил «выполнять резекцию выступающей части головки первой плюсневойкости в сагиттальной плоскости с последующим восстановлением капсулысустава. Следует отметить, что к наиболее частым осложнениям этой операцииотносятся: прогрессирование поперечной распластанности стопы в сочетании срецидивом вальгусного отклонения 1 пальца [Зайцева Е.И., 1958].
Это происходитвследствие того, что «данное вмешательство (операция Шеде) не устраняетвлияние патогенетических факторов, участвующих в развитии заболевания,позволяя лишь частично исправить видимую деформацию. Во многих случаях наголовке первой плюсневой кости нет выраженного экзостоза, при этомвыполняется резекция до половины объема головки, что дает временныйкосметический эффект, приводя в то же время к разрушению плюснефаланговогосустава» [Шибанов М.В. и др., 2006].В нашей стране часто используются методы резекционной артропластики:операции Шанца (удаление до 1/3 основания основной фаланги 1 пальца стопы),Келлера- Брандеса (удаление до 2/3 основной фаланги) [Леонова С.Н., УсольцевИ.В., 2016].Несмотря на активное внедрение в клиническую практику резекционнойартропластики в нашей стране, и продемонстрированную удовлетворительнуюэффективность, имеются сообщения о том, что при выполнении этоговмешательства нередко отмечаются такие осложнений, как:- потеря опороспособности головки первой плюсневой кости;- подвывих первого пальца стопы;- тугоподвижностьиразвитиедеформирующегоартрозавпервомплюснефаланговом суставе [Зайцева Е.И., 1958; Корж Н.А.
и др., 2011; НижечикС.А. и др., 2009; Савинцев A.M., 2006].В качестве основоположника дистальных остеотомий рассматривают J.Reverdin. Исследователь еще в 1881 г. предложил выполнение клиновиднойостеотомии в области шейки 1 плюсневой кости с поворотом суставнойповерхности латерально.
Операция позволяла восстановить ось кости, но неизменяла величину первого межплюсневого угла [Пахомов И.А. и др., 2008].16Сейчас это вид вмешательства в модификации S.A.Isham (1991) применяетсятолько по показаниям при умеренной степени вальгусного отклонения первогопальца.C.L. Mitchell et al.
в 1945–1958гг. опубликовали результаты оценкивнедрения в практику предложенного ими типа вмешательства, заключавшегося«в двойной остеотомии первой плюсневой кости: первая операция проводилась на3/4 диаметра плюсневой кости с медиальной стороны по направлению клатеральной, вторая остеотомия производилась ниже на 2–3 мм тем же способом,но с полным пересечением плюсневой кости. Далее остеотомии соединялись, ипосле удаления костного фрагмента производилось смещение головки латеральнои плантарно, одновременно происходило укорочение первой плюсневой кости.Остеотомия Митчелла позволяет менять угол наклона суставной поверхностиголовки и латерализовать саму головку, однако в связи со сложностьюосуществления стабильного остеосинтеза на настоящий момент уступила своеместо более простой в исполнении и стабильной шевронной остеотомии»[Головаха М.Л.
и др., 2012; Akhtar S. et al., 2016; van Groningen B. et al., 2016].«С развитием медицинской техники, позволяющей выполнять очень точныеманипуляции даже на мелких костях, стало возможным усовершенствовать иоперативноелечениевальгусногоотклоненияпервогопальцастопы»остеотомияпервой[Котельников Г.П. и др., 2006; Пальшин Г.А. и др., 2010].ПредложеннаяD.W.Austin(1981)V-образнаяплюсневой кости привела к существенному улучшению результатов дистальныхостеотомий. При этом «автор опубликовал технику и результаты операции лишь в1981 г., в то время как со ссылкой на него появилось сообщение S.
Miller и W.A.Croce в 1979 г. Суть операции заключается в выполнении в горизонтальнойплоскости двух костных распилов, пересекающихся в центре головки первойплюсневой кости, угол остеотомии при этом составляет 600. После остеотомииголовку первой плюсневой кости смещают ко второй, уменьшая этиммежплюсневый угол. При необходимости можно ротировать головку, нормализуятем самым угол наклона суставной поверхности первой плюсневой кости»17Впоследствии за сходство с формой армейской нашивки остеотомию сталиназывать шевронной [Сорокин Е.П. и др., 2011]. В дальнейшем рядисследователей предложили модификации данной операции. H.F.
Duke и E.M.Kaplan (1984) добились эффекта смещения головки как латерально, так иплантарно, что способствовало профилактике развития метатарзалгий. Выполняяостеотомию под углом к горизонтальной плоскости, Vogler H. (1989) изменилвеличину угла между опилами шевронной остеотомии с 60 до 40 градусов. Такойподход позволил автору обеспечиватьплощадьлучшую стабильность и увеличитьсоприкосновения костных фрагментов,что, в свою очередьспособствует снижению вероятности нарушений кровообращения в головкеплюсневой кости.Следуетотметить,что«фактором,ограничивающимприменениедистальных остеотомий, является невозможность значительного смещенияголовки в латеральную сторону, поэтому межплюсневый угол в 160 являетсяпредельным при выборе дистальной остеотомии в качестве операции выбора»[Карданов А.А. и др., 2008].
По мнению большинства авторов, дистальныеостеотомии, сопровождаются высокой эффективностью, достигающей 80 %.«Рассмотренныескорректироватьуголвышедистальныеварусногоотклоненияостеотомиипервойнепозволяютплюсневойкости,превышающий 15–160, в связи с тем, что при большом смещении дистальногофрагмента первой плюсневой кости значительно уменьшается плоскость контактафрагментов и, как следствие, нарушается стабильность. Поэтому при большемотклонении первой плюсневой кости от второй наиболее целесообразнымсчитается проведение остеотомии диафиза первой плюсневой кости» [АлинагиевБ.Д., 2011].В настоящее время описано более 130 методов диафизарных остеотомий,при этом 75% из них представляют собой модификации известных вмешательств[Крюков П.Г., 1960].
Нередко специалисты предлагали новые вариантыостеотомий в научных целях, без учета необходимости комплексного подхода. В18большой серии экспериментов H.-J. Trnka et al. отметили (2009) отличныерезультаты этой операции в 95% случаев.Аналогичный вид вмешательства, но, начиная с дистально-тыльногонаправления и заканчивая ее проксимально и плантарно, предложили C. Mau иH.T. Lauber в 1926 г. Такой подход к остеотомии позволил добиться большейстабильности, «направление плоскости остеотомии позволяло во всех случаяхсохранять кровоснабжение головки» [Годунов С.Ф., 1964].«M.
Meyer в 1926 г. предложил производить Z-образную остеотомиюдиафиза первой плюсневой кости. В последующем операция стала более известнакак остеотомия Scarf (от греческого названия молнии, на которую похожаплоскость остеотомии). В последующие годы операция была модифицированамногими хирургами, в результате чего стали возможны укорочение первойплюсневой кости» [Glickman S., 1986], «деротация головки, коррекция угланаклона суставной поверхности и плантаризация первой плюсневой кости»[Barouk L.S., 2000].«Техника Scarf имеет ряд значительных преимуществ перед другимиоперациями на диафизе первой плюсневой кости: большие возможностикоррекции, относительная простота, ранняя реабилитация, низкая частотаосложнений» [Сорокин Е.П.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
