Диссертация (1154885), страница 4
Текст из файла (страница 4)
и др., 2011]. Этот подход является наиболеепопулярным для специалистов, выполняющих операции на стопах.Переходя к рассмотрению проксимальных остеотомий, следует отметить,что «основным показанием к проведению вмешательства на проксимальномотделе первой плюсневой кости является угол между первой и второйплюсневыми костями, превышающий 30°» [Карданов А.А. и др., 2008]. R.H.Hardy и J.C.R.
Clapham (1951) считают, что данный критерий являетсяопределяющим при принятии решений о выполнении проксимальной остеотомии[Iselin L.D. et al., 2015]. Также «необходимо учитывать величину наклонасуставной поверхности первой плюсневой кости и формулу плюсневых костей,которая после проведения оперативного лечения должна выглядеть как 2-1-3-4-5»[Диваков М.Г., Осогун В.С., 2001; Mercado O.A., 1979].19«Впервые проксимальную остеотомию с удалением костного клина слатеральной стороны описал M.
Loison в 1901 г. Удаление костного клинапозволяло одновременно с коррекцией деформации укоротить первую плюсневуюкость. В 1992 г. G.W. Patton и J.E. Zelichowski предложили не пересекатьмедиальную костную пластинку, так как это позволило усилить стабильностьостеотомии и увеличить плотность контакта костных фрагментов, что сводило кминимуму вероятность несращения» [Сорокин Е.П. и др., 2011].Ряд авторов указывают, что при наличии гипермобильности в медиальномплюсне-клиновидном суставе у пациентов с вальгусным отклонением первогопальца стопывыполнение любого варианта остеотомии может приводить крецидиву заболевания, развитию metatarsus elevatus и метатарзалгий [КардановА.А. и др., 2008; Karabicak G.O. et al., 2015; Wu D.Y., 2015]. Решение здестпредставляется в виде выполнения операции артродеза первого плюснеклиновидного сустава, что было предложено Lapidus P.
в 1934 г. B.J. Sangeorzanи S.T. Hansen (1989)отметили 75% случаев отличных результатов упрооперированных ими больных.1.4. Осложнения хирургического леченияНаиболее изученными являются осложнения на мягких тканях послеоперации МакБрайда. Pfeffinger L. (1990) на основании результатов изучения 72случаев, сообщил о развитии hallux varus у 8% больных, которым выполнялсяэтот вариант вмешательства.
До настоящего времени не выработано единоговзгляда на лечение вальгусного отклонения первого пальца стопы привыполнении вмешательств на мягких тканях. Исследователи сходятся в том, чтоэти операции могут рассматриваться лишь в качестве части комплексноголечения даннойпатологии. Hsu C. (1994) сравнили результаты леченияпациентов, прооперированных на мягких тканях с теми, кому были произведеныоперации на костных структурах стопы. В первой группе хорошие и отличныерезультаты наблюдались у 87,5% пацинетов, во второй группе – в 95% случаях.20Имеются публикации о неудовлетворительных исходах резекционнойартропластики, иностранными авторами приводятся случаи маршевых переломоввторой и третьей плюсневых костей после выполнения этих вмешательств [KarpeP.
et al., 2016].Согласно данным Nikratowicz P. (2009)при выполнении такого родаопераций отмечается существенное увеличение нагрузки под головками 2 и 3плюсневых костей. Результаты, приведенные автором, свидетельствуют, что в17% случаев у пациентов этой группы наблюдались нарушения функции первоголуча, у 82,7% больных 1 палец не контактировал с землей ни в одной из фазходьбы.Таким образом, большинство исследователей в настоящее время полагают,что операции резекционной артропластики не следует применять у пациентовмолодого возраста, они сохраняют значение лишь для больных более старшихвозрастных групп.Широко применяются в современной ортопедической хирургии дистальныеостеотомии [Багиров А.Б.
и др., 2008; Загородний Н.В. и др., 2009]. В рядепубликаций авторы сообщают «о наличии осложнений, связанных, прежде всего,с нарушением кровоснабжения головки первой плюсневой кости [Lamo-EspinosaJ.M. et al., 2015]. P.M. Lagaay et al. (2008) сообщили, что «из 270 проведенныхостеотомий Остина в 5,56% случаев потребовалась повторная операция», а H.J.Trnka et al. (2009) указывает на «8% осложнений после этой остеотомии, средикоторых были: варусная установка первого пальца, поверхностное или глубокоенагноение, аваскулярный некроз головки первой плюсневой кости, метатарзалгия.Таким образом, дистальные остеотомии имеют немалый процент осложнений, чтоговорит о необходимости тщательного их выполнения».По данным различных авторов, частота осложнений после диафизарныхостеотомий составляет от 1,1 до 5,4%.
Чаще всего отмечаются: вторичноесмещение костных фрагментов, варусная установка первого пальца, нагноениепослеоперационных ран и ограничение движений в первом плюснефаланговомсуставе [Friend G., 1981; Golightly Y.M. et al., 2015]. Частота осложнений после21вмешательства Лапидуса, по разным оценкам, на уровне 5,7 – 8,2% [Patton G.W.,Zelichowski J.E., 1992], чаще всего наблюдаются несращения и перегрузочныеметатарзалгии [Friend G., 1981; Golightly Y.M. et al., 2015].Необходимо отметить, что «основным этапом при реконструктивныхоперациях на стопе остается выполнение корригирующих остеотомий, послекоторых перед хирургом становится вопрос о надежной фиксации костныхсегментов и их удержания в корректированном положении до полного сращения»[Neumann J.A. et al., 2015].
«Основными принципами любого остеосинтезаявляются наиболее точное сопоставление фрагментов кости и их стабильнаяфиксация» [Багиров А.Б. и др., 2010; Гохаева А.Н., 2008; Pichierri P. et al., 2014].«Однако только в условиях достаточной межфрагментарной компрессииможно гарантировать нормальное сращение кости.
Ряд исследователей отмечают,что для стопы в большинстве случаев не пригодны способы остеосинтеза,разработанные применительно к другим сегментам конечностей» [Hammel E.E. etal., 2007]. Имеющийся ассортимент фиксаторов не соответствует спецификеостеосинтеза стопы.В травматологической практике широко используются металлическиефиксаторы, однако это сопряжено с рядом проблем, таких как адаптивнаяперестройка кости (stress shielding), боль, местное раздражение [Hughes T.B.,2006; Nho S.J. et al., 2009].
Применение такого рода фиксаторов повышает рискразвития эндогенной инфекции и асептического некроза [Gristina A.G., 1987].Доказано высвобождение ионов металла из таких имплантатов, хотя последствияэтого явления до настоящего времени обсуждаются исследователями [Heiden M.et al., 2015; Farraro K.F. et al., 2014]. Все вышеперечисленные причиныобусловливают необходимость осуществления повторной операции по удалениюимплантатов после консолидации кости [Ojijo V. et al., 2013; Waris E. et al. 2004].Таким образом, актуальной остаются как проблема анатомичностивыполняемых остеотомий, так и поиска новых методов операций и фиксаторовдля осуществления функционального остеосинтеза.221.5.
Применение биодеградируемых материаловв травматологии и ортопедииВ последние десятилетия имплантаты из БДМ все шире используются втравматологии и ортопедии [Li H.F. et al., 2015; Neumann H. et al., 2013].Специалисты сообщают о перспективах использования БДМ при разработкеимплантатов для остеосинтеза переломов, остеотомий, при трансплантациифрагмента кости, особенно для губчатых костей, а также в хирургическомлечении разрывов связок, сухожилий, менисков и других тканевых структур[Gupta A. et al., 2009; Omezli M.M. et al., 2015; Imura Y.
et al., 2014]. Имплантатыиз БДМ применяются при различных переломах, в частности, одно из самыхраспространенных показаний к применению винтов из БДМ – лечение переломовдистального метаэпифиза лучевой кости [Arora R. et al., 2012; Noh J.H. et al., 2012;Ye Z., Zhan B.L., 2009]. В ряде исследований показана и эффективность фиксациибиодеградируемыми имплантатами при коррекции плоскостопия [Ahmed W. et al.,2013; Lui T.H., 2015].Однако в отечественной литературе сообщения о применении БДМ вортопедической практике практически отсутствуют, а зарубежные специалистысчитают, что остается неизученным ряд вопросов, связанных с применением этихматериалов.
Дискутируются такие проблемы, как уровень риска инфекционныхосложнений, механическая стабильность и преимущества их использования посравнениюсметаллическимификсаторами[WeilL.S.etal.,1993].Недостаточными представляются сведения о клинической эффективности ибезопасности использования имплантатов из БДМ в хирургическом лечениипатологии опорно-двигательного аппарата.
Практически отсутствует информацияи об отдаленных результатах их применения, в частности о функциональномсостоянии опорно-двигательного аппарата и о качестве жизни таких пациентов вотдаленном периоде после оперативного лечения. [Aldana P.R. et al., 2011].В 1893 г. Bischoff и Walden синтезировали полигликолиевую кислоту (PGA)с низкой молекулярной массой [Higgins N.A., 1954]. В 1962 г. был разработан23первый синтетический деградируемый шовный материал из полигликолиевойкислоты [Frazza E.J., Schmitt E.E., 1971]. Соотношение 90:10 сополимеровгликолида и лактид (полиглактина) было использовано при разработке шовногоматериала «Викрил», используемого с 1975 г. Многолетнее применениеполигликолида и полилактида не выявило их токсичности, аллергенности, а такжене продемонстрировало риска развития канцерогенных и тератогенных эффектовэтих материалов [Schmitz J.P., Hollinger J.O., 1988].Полигликолеваякислотапредставляетсобойтвердыйвязкийкристаллический полимер со средней молекулярной массой от 20 000 до 145 000,точкой плавления при температуре 224–230°C [Frazza E.J., Schmitt E.E., 1971].Полилактидная кислота – полимер, изначальная молекулярная масса которогосоставляет от 180 000 до 530 000, его точка плавления около 174°C.
Вортопедических имплантатах более широко использовалась поли-L-лактиднаякислота (PLLA), поскольку это вещество сохраняет свою первоначальнуюпрочность дольше, чем поли-D-лактидная кислота (PDLA).Использование PGA в качестве материала для изготовления пинов, винтов ипластин в травматологии и ортопедии впервые было предложено Schmitt E.E.,Polistina R.A. (1967), после чего началось интенсивное изучение свойствбиодеградируемых имплантатов в аспекте их применения для остеосинтеза.Поскольку PGA принадлежит к категории быстро деградируемых полимеров,былопоказано,чтофиксаторыизэтогоматериала,имплантируемыевнутрикостно, рассасываются полностью в течение 6 месяцев. Для PLLAхарактерен более длительный период деградации, она сохраняется в тканях напротяжении 5 лет после имплантации [Al-Sukhun J. et al., 2012].Важнейшим шагом в исследовании БДМ явилось создание производстваимплантатов из полимолочной кислоты, в том числе имплантатов, используемыхв травматологической практике – пинов и винтов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
