Диссертация (1154843), страница 8
Текст из файла (страница 8)
[340]1,2% в первые 2 года2006Deulofeut R. [201]2,6% на первом году2006Kusuda S. [262]1,2% на первом году2010Давыдова И.В. [37]7,6%, у больных БЛД первого полугодия жизнис тяжелой сочетанной патологией2010Козарезов С.Н. [55]4,1% у детей первых трех месяцев жизни2010Овсянников Д.Ю. [78] до 3 месяцев 4,1%, от 3 месяцев до 1 года –2,6%2015Patel R.M. [296]В 2003 году - 83 на 1000 живорожденных, в2014 году – 64 на 1000 новорожденных2015Саева О.В. [108]5,69 ± 2,63 на 100 детейЗа 2005-2012 годы снижение смертности отБЛД на 34,8%КдоказаннымфакторамнеблагоприятногопрогнозаприБЛДотносятсяпродолжительная ИВЛ (более 6 мес), внутрижелудочковые кровоизлияния, легочнаягипертензия,необходимостьдотациикислородаввозрастестаршегода,задержкавнутриутробного развития [123].1.7.
ПрофилактикаС первых лет изучения заболевания ведется активный поиск эффективных и безопасныхсредств профилактики БЛД и снижения еѐ тяжести.Доказана эффективность в отношении снижения частоты развития БЛД назначениядексаметазона, который в настоящее время рекомендуется не ранее седьмых суток жизни [203,204, 292, 52], а также синхронизированной ИВЛ с целевым дыхательным объемом [335],36INSURE (Intubate-Surfactant-Extubate to CPAP) [331], [344], раннего СРАР[216, 315, 312],использования методики LISA (less invasive surfactant administration) [30], кофеина [318, 237].Исходя из актуальных теорий патогенеза, для профилактики БЛД использовались и/илииспользуются диуретики, антибактериальные препараты, антиоксиданты, оксид азота,ограничение жидкости, ингаляционные стероиды, закрытие ОАП, кромоны, внутривенноевведение иммуноглобулина,гормона,антенатальное применение рилизинг-фактора тиреотропногопостнатальное применение сурфактанта, полиненасыщенных жирных кислот,супероксиддисмутазы.
Однако их эффективность по снижению частоты развития БЛД неподтверждается с позиций доказательной медицины [158, 290, 273, 229].Тем не менее, были получены данные, что NIPPV (назальная ИВЛ с перемежающимсяпринудительнымдавлением),лечениеасимптоматическогоОАПиндометацином,профилактика РСВ-инфекции препаратом моноклональных антител (паливизумаб), базиснаятерапияИГКС,атакжеβ2-агонистыиантихолинэргическиепрепараты(прибронхообструктивном синдроме) позволяют уменьшить тяжесть заболевания и/или частотуосложнений БЛД, хотя и не снижают частоту развития заболевания в целом [52, 73, 184, 269,229, 285, 357, 352].Стоит отметить, что ни одна существующих профилактических стратегий не имеетвысокой эффективности, а в ряде случаев обладает серьезными побочными эффектами [229].Поэтому вопрос профилактики БЛД и ее осложнений весьма актуален в наши дни.Работы в этом направлении активно продолжаются в настоящее время.
Так, проводятсяРКИ по изучении эффективности приема цинка в неонатальном периоде [336].На животных моделях изучаются возможности применения белка семафорина 3C,выделяемого аксонами, который является промоутером роста и репарации легочной ткани. Приего экспериментальном отключении у новорожденных крыс развивается БЛД [343].Вдругомнедавнемисследованиинановорожденныхкрысахдоказанопротивовоспалительное действие гипотермии на легочную ткань. Продемонстрировано, чтогипотермия повышает количество противовоспалительных цитокинов в легких (ИЛ-10) иуменьшает количество провоспалительных (ИЛ-6, ИЛ-1α, ИЛ-1 β, TNF-α) [141].Опубликованы результаты интересной работы,проведенной на мышах, в которойпоказано, что гестационное (но не постнатальное!) воздействие табачного дыма можетприодить к развитию экспериментально смоделированной БЛД путем активации никотиновыхацетилхолиновых рецепторов (nAChRs), что опосредует снижение альвеоляризации, нарушениеангиогенеза, снижение продукции сурфактанта.
Применение же блокатора никотиновыхацетилхолиновых рецепторов мекамиламина блокирует развитие БЛД у плода в данном случае[329].37Представляетинтересисследованиеэффективностинестероидныхпротивовоспалительных препаратов для лечения и профилактики БЛД.В рамках даннойработы было показано, что воздействие на новорожденных крыс и мышей ИФН-γ в сочетании сгипероксией вызывает развитие БЛД, сопровождающееся резким повышением уровняциклооксигеназы-2 (ЦОГ 2) и активацией эндоплазматического ретикулярного срессовогопути. Доказана эффективность применения целекоксиба (ингибитора ЦОГ 2) при лечении БЛДна животных моделях [186].В настоящее время проводится ряд крупномасштабных исследований и сбор данных длямета-анализа эффективности и безопасности мезенхимальных стволовых клеток (СК),вводимых внутривенно или эндотрахеально для предотвращения и лечения БЛД унедоношенных [302].
Доказано, что перинатальное воздействие оксидативного стресса иинфекции у глубоко недоношенных детей, кроме нарушения развития легкого и снижениямиелинизации нервных волокон в легких и головном мозге, приводит к резкому сокращениюпопуляции СК и клеток-предшественников [150, 140, 182, 166].применениеСК поможет предотвратить или помочьПредполагается, чтовылечить БЛД.Уже проведеномножество исследований на животных моделях и in vitro с применением СК (в частности,использовалисьмезенхимальныестромальныеклетки,эндотелиальныеклетки-предшественники, человеческие амниотические эпителиальные клетки), в ходе которыхдоказана их иммуномодулирующая, антифиброзная, антиапоптозная и усиливающая ростактивность, а также возможность восстановления биоэнергетического баланса легких [146, 267,301, 247, 151].Несмотря на открывающиеся перспективы, все эти новые направления профилактики илечения требуют дальнейшей разработки и тщательного изучения вопросов безопасности длянедоношенного новорожденного ребенка.Таким образом, БЛД в настоящее время рассматривается как нозологическисамостоятельный вариант хронического обструктивного заболевания легких у детей с высокойчастотой хронической ДН и других осложнений.
Она нередко становится причинойинвалидности и летальности.Для пациентов с БЛД характерны длительно персистирующие функциональные иморфологические изменения. У них долго сохраняются проблемы, связанные с повышеннымриском респираторных инфекций, гиперреактивностью бронхов, нарушения со сторонысердечно-сосудистой системы и неврологические расстройства.Оказание медицинской помощи детям с БЛД является дорогостоящим, как внеонатальном периоде [46, 118], так и в последующем, в связи с частыми госпитализациями,осложнениями, необходимостью иммунопрофилактики РСВ- инфекции [78, 53, 103].38Несмотря на активное обсуждение и изучение, в научном сообществе нет единства вотношении корректных критериев диагноза БЛД (кислородозависимость в 28 суток жизни или в36 недель ПКВ).
Используемые критерии тяжести БЛД (характер респираторной поддержки вдектретированные сроки), по некоторым данным, обладают недостаточной прогностическойценностью, особенно для отдаленных последствий.В связи с широким применением препаратов экзогенных сурфактантов и переходу кболее щадящим методам лечения, отсутствием возможности морфологической верификациидиагноза, границы между классической и новой формами оказались размытыми.Предполагается наличие еще неизвестных предикторов развития заболевания, влияющихна его течение и отдаленные исходы. Данные о морфологии легочной ткани пациентов с легкойи среднетяжелой формой БЛД ограниченны.
Изучение патофизиологии и патогенеза БЛДограничено по этико-деонтологическим причинам, большинство работ проводится на животныхмоделях.Противоречивы данные о взаимном влиянии БЛД и сопутствующих заболеваний (вчастности, ретинопатии недоношенных, БА).Кроме того, совершенствование перинатальных технологий и изменение подходов клечению недоношенных детей неизбежно приводит к постоянному патоморфозу БЛД какзаболевания в целом. Все это и определило цель, задачи и методологию настоящегоисследования.39ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1.
Дизайн исследования и пациентыРабота проводилась на кафедре педиатрии (заведующий кафедрой - д.м.н. Д.Ю.Овсянников) Медицинского института (директор - д.м.н. А.Ю. Абрамов.)государственногоавтономногообразовательногоучрежденияФедеральноговысшегообразования«Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ (ректор академик Российской академии образования, д.ф.-м.н., профессор В.М. Филиппов) наклинической базе кафедры педиатрии – в Консультативно-диагностическом отделении сдневным стационаром (КДО с ДС, заведующая отделением - к.м.н. Е.С. Павлова) Детскойинфекционной клинической больницы №6 Департамента здравоохранения города Москвы(главный врач – Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Е.А.
Дегтярева.).Дизайнисследования–продольное(лонгитудинальное)амбиспективное.Осуществлялся как ретроспективный анализ, так и длительное катамнестическое наблюдениепродолжительностью, в зависимости от года рождения ребенка, от 5 месяцев до 12 лет.Работа проводилась в 3 этапа в период с 2012 по 2016 годы (рис.
2.1).Первый этап включал изучение эпидемиологии БЛД на амбулаторном этапе.Амбулаторный прием пульмонолога проводился в консультативно-диагностическом отделениис дневным стационаром (КДО с ДС) ДИКБ №6 в период с января 2005 года по декабрь 2015года. Проанализирована медицинская документация (амбулаторные карты) 5962 детей. Наданном этапе анализировалась динамика частоты БЛД в структуре амбулаторного приемапульмонолога и первичная обращаемость.На втором этапе на когорте из 906 детей с БЛД 2004-2015 года рождения,наблюдавшихся амбулаторно в КДО с ДС ДИКБ №6, а также пациентов, находившихся настационарном лечении в отделениях ДИКБ №6 и наблюдавшихся на кафедре педиатрии РУДН,был проведен анализ эволюции эндогенных немодифицируемых факторов риска развитиязаболевания, эволюции профилактики, терапии, течения, осложнений и коморбидныхсостояний.Третий этап работы заключался в определении предикторов формирования и изученииособенностей течения тяжелой и среднетяжелой форм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
