Диссертация (1154843), страница 7
Текст из файла (страница 7)
У них регистрируетсяснижение мгновенной объемной скорости 25-75% функциональной жизненной емкости легких(МОС 25-75), уменьшение функциональной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и соотношенияОФВ1/ФЖЕЛ(объемфорсированноговыдохазапервуюсекундуфорсированноговыдоха/ФЖЕЛ), увеличение соотношения ООЛ/ОЕЛ (остаточный объем легких/общая емкостьлегких).Особенно сильно выражены изменения показателей ФВД у тех пациентов с БЛД ванамнезе, кто перенес в младенчестве инфекцию, вызванную респираторно-синцитиальнымвирусом (РСВ) [199].32У подавляющего числа из всех обследованных с БЛД в анамнезе ОФВ1 не превышает80%, что позволяет отнести этих детей к группе риска хронической обструктивной болезнилегких во взрослом состоянии. Особенно высоки темпы снижения ОФВ1 при курении [135]. Уподавляющего детей нарушения функции дыхания не имеют тенденции к нормализации помере взросления [281, 259, 205, 124, 19].Кроме того, было показано, что определение степени тяжести БЛД (согласно консенсусуNIH) позволяет лишь отчасти спрогнозировать выраженность хронической бронхолегочнойпатологии в более старшем возрасте [265].
Важно отметить, что мета-анализ 18 исследований,посвященных как классической, так и новой форме БЛД, достоверных различий в исходахмежду ними не выявил [154].В то же время заслуживает внимания тот факт, что отдаленные персистирующиереспираторные нарушения (высокая частота обструктивных бронхитов, снижение ОФВ1 иФЖЕЛ) не согласуются с современным представлением о характере болезни, протекающей спреимущественным торможением альвеоляризации, что позволяет предполагать наличиедополнительных предикторов для длительных респираторных нарушений [268].Болеетого,последниеисследованияпоказали,чтозаболеваниелегкихуглубоконедоношенных детей представляет патофизиологический континуум, который сам посебе может иметь отдаленные эффекты.
Данные эффекты могут проявляться снижениемпоказателей функции внешнего дыхания и увеличениемчастоты формирования БА,независимо от показателей в 36 недель ПКВ, основанных на кислородозависимости, и отформирования БЛД [239].Недоношенные дети даже с кратковременной кислородозависимостью, не развившиеБЛД, демонстрируют бронхиальную обструкцию, которая персистирует в первые 2 года жизни[220], у этих детей увеличена частота эпизодов свистящих хрипов, БА, и госпитализаций,связанных с респираторными заболеваниями [157].У недоношенных младенцев даже без кислородозависимости при проведении КТ ибронхофонографиивыявляютгиперинфляцию,"воздушныеловушки"иобструкциювоздушного потока [161, 310, 240, 221].
Особенно часто эти изменения обнаруживаются послеперенесенных вирусных инфекций [174]. Тем не менее, у этих детей в более старшем возрасте,по сообщениям большинства авторов, значение ОФВ1 увеличивается и находится на нижнейгранице нормы. И лишь небольшая часть из них имеет умеренную или тяжелую степеньснижения ОФВ1 [124, 231, 265, 281, 283, 286, 287, 334].Таким образом, вопросы долгосрочного прогноза сохранения респираторной функции удетей с БЛД требуют дальнейших исследований.
Клинические исследования в этомнаправлении сопряжены с рядом трудностей, в частности, проведение ФВД у детей грудного33возраста требует седации ребенка, занимает много времени, трудоемко и доступно только вузкоспециализированных центрах [144].Такжедлительно,какифункциональныенарушения,персистируютрентгенографические изменения в легких. На обзорных рентгенограммах и компьютерныхтомограммах легких выявляются гиперинфляция, нервномерность пневматизации, фиброз,буллы [16, 74, 190, 288, 129].В последние годы было показано, что рентгенография грудной клетки являетсянедостаточно чувствительным методом для выявления патологических признаков в легких висходе БЛД.
Оптимальный метод исследования для выявления структурных изменений влегких - это компьютерная томография (КТ) [81, 223].На КТ легких в исходе БЛД определяют стойкие изменения в виде негомогеннойвентиляции/мозаичной перфузии, повышенной воздушности и эмфиземы в сочетании слокальными фиброзными изменениями [19, 37], а также треугольными субплевральнымизатенениями [143], утолщением стенок бронхов, уменьшением отношения диаметров бронхов исосудов, а в редких случаях - бронхоэктазами [242].Имеются сообщения как об уменьшении, так и об увеличении частоты выявленияструктурных изменений при КТ легких с возрастом.
Преобладающим симптомам при этомстановится эмфизематозная перестройка легочной ткани [19, 225].Как правило, дети с БЛД имеют целый ряд коморбидных состояний. У них в целомвысок риск госпитализации и осложнений [230, 78]. Среди сопутствующей патологии, поданным разных авторов, наиболее часто встречаютсяперинатальное поражение ЦНСгипоксически-ишемического, гипоксически-геморрагического, токсико-метаболического и/илиинфекционного генеза, дисбактериоз кишечника, анемия, ретинопатия недоношенных,внутрижелудочковые кровоизлияния, гипогаммаглобулинемия, задержка психомоторногоразвития, малые аномалии развития сердца, тимомегалия, перивентрикулярная лейкомаляция,гидроцефалия, детский церебральный паралич, аспирация, легочное кровотечение, БА, а такженекротический энтероколит и затяжная пневмония [78, 50, 84, 90].Практическую ценность представляют вопросы взаимного влияния БЛД и коморбиднойпатологии.
Ряд работ последних лет посвящен этой теме.Специалистами Каролинского института, Стокгольм (Швеция) на 58 новорожденных сЭНМТ (ГВ<27 нед) было показано, что наличие БЛД имеет прогностическую значимость длясущественного нарушении микроструктуры белого вещества, особенно в области мозолистоготела [138].Получены данные, что дети, рожденные с ЭНМТ и развившие БЛД, в 18-22 месяцевскоррегированного возраста имеют худшие показатели кратковременной памяти по шкале34Bayley Scales-III по сравнению со здоровыми детьми.
И это не зависит от расовой, этнической исоциальной принадлежности и образования матери [208].В отечественном исследовании, завершившемся в 2015 году и включившем 373 детей ввозрасте от 1 дня до 4 месяцев жизни, которые находились на ИВЛ в неонатальном периоде,показано, что среди детей, имеющих микроаспирацию желудочного содержимого, достоверночаще встречаются пациенты с БЛД. Предполагается наличие патогенетической взаимосвязимежду выраженностью неврологической патологии с нарушением вегетативной регуляциижелудочно-кишечного тракта и угнетением защитных реакций дыхательных путей [22].Крайне дискуссионным остается вопрос взаимоотношения БЛД и бронхиальной астмы.Ряд исследователей опубликовали данные о том, что частота БА при БЛД не превышаетсреднепопуляционную [183]. По сообщениям других авторов, частота формирования БА приБЛД составляет от 9,9 до 22,9 % [37, 79, 119].БЛД включена в группу заболеваний, с которыми проводится дифференциальныйдиагноз при подозрении на БА [33].
Морфология и патогенез данных заболеваний различаются,в частности, дети с БЛД имеют необратимую бронхиальную обструкцию, что подтверждаетсяпробами с бронхолитиками [139, 154]. В настоящее время считается доказанной нозологическаясамостоятельность БЛД и, несмотря на наличие некоторого сходства БЛД с тяжелой БА, БЛДотносят к так называемым «астмаподобным состояниям» [154].В то же время считается, что наличие бронхиальной гиперреактивности позволяетотнести детей с БЛД к группе риска по развитию БА [8].
Имеются указания на высокуючастоту БА в семейном анамнезе у детей, развивших БЛД [69, 131, 133, 196].БЛД является одним из наиболее частых неонкологических заболеваний у детей,которые требуют длительного дорогостоящего поддерживающего лечения. [270]. По даннымРоссийских авторов, за последние 15 лет частота пациентов с БЛД, нуждающихся воформлении инвалидности, не изменилась и составляет 4% [78, 43].Частота смертельных исходов среди детей с БЛД за 50 лет во всем мире существенноуменьшились с 59% до 2,6-5% (табл.
1.9) [78, 108, 288].Таблица 1.9Показатели летальности среди детей с БЛД по данным различных исследований в разныегодыГодАвтор, источникЧастота смертельных исходовсообщения1967Northway W.H. [288]59%1981Markestad T. [277]23% на первом году1993Mayes L. [279]36% на первом году35Таблица 1.9 (продолжение)Частота смертельных исходовГодсообщенияАвтор, источник1983Yu V.Y.H. [356]32% на первом году2002Rennie J.M. [308]36% в первые 3 месяца жизни11% у детей первого года жизни2002American Academy of 29% у детей первых 2 лет жизниpediatrics [303]2003Tommiska V.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
