Диссертация (1154843), страница 2
Текст из файла (страница 2)
За 12 лет наблюдения произошел патоморфоз БЛД. Изменилась структура факторовриска ее развития, особенности профилактики, лечения, течения, осложнений, сопутствующихзаболеваний.2. С учетом патоморфоза заболевания необходима оптимизация ведения пациентов с8БЛД в виде объективизации кислородозависимости к моменту выписки из стационара,обследования для исключения развития легочной гипертензии и бронхиальной астмы,обеспеченияконцентраторамикислородаприразвитиихроническойдыхательнойнедостаточности 2 степени.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертационное исследование соответствует паспорту научной специальности 14.01.08«Педиатрия», формуле специальности (область клинической медицины, изучающая здоровьеребенка в процессе его развития, физиологию и патологию детского возраста, а такжеразрабатывающая методов диагностики, профилактики и лечения детских болезней), областямисследования 1, 3, 6.Внедрение результатов исследованияРезультаты исследования внедрены в практику работы отделения реанимации иинтенсивнойтерапии,консультативно-диагностическогоотделенияГБУЗДИКБ№6Департамента Здравоохранения города Москвы (главный врач - д.м.н., профессор, заслуженныйврач РФ Дегтярева Е.А.), отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных,отделения патологии новорожденных МДГКБ (главный врач – д.м.н., профессор, заслуженныйврач РФ Колтунов И.Е.), а также включены в учебный процесс кафедры педиатриимедицинскогофакультетамедицинскогоавтономного образовательного учрежденияинститутаФедеральногогосудартственноговысшего образования «Российский университетдружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации.Апробация работыДиссертационная работа апробирована на методическом совещании кафедры педиатриимедицинскогофакультетамедицинскогоавтономного образовательного учрежденияинститутаФедеральногогосудартственноговысшего образования «Российский университетдружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, протокол №2 от27.09.2016 года.Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийской научнопрактической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей»(Москва, 2012), пульмонологической секции Московского общества детских врачей (2013),XXIII Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2013), Межвузовскойнаучно-практической конференции «Проблемы профилактической и восстановительной9медицины» (Москва, 2014), XIII конгрессе детских инфекционистов России (Москва, 2014), XIIIНаучно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различногопрофиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2015), Московском городском съездепедиатров «Трудный диагноз в педиатрии» (Москва, 2015), V Международной научнойконференцииSCIENCE4HEALTH 2015 (Москва, 2015), VI Международной научнойконференцииSCIENCE4HEALTH 2016 (Москва, 2016), 26-й Национальном Конгрессе поболезням органов дыхания (Москва, 2016), 3-ей Общероссийской конференции «Контраверсиинеонатальной медицины» (Санкт-Петербург, 2016).Личный вклад автораЛичный вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах работы, включаяподготовку литературного обзора по теме диссертационного исследования, формулировку целейи задач, обработку медицинской документации и ведение амбулаторного приема пациентов сБЛД с формированием базы данных, ее статистический анализ, на основании чего автором былисформулированы выводы и практические рекомендации.
Результаты были обсуждены автором ввиде научных публикаций и докладов, внедрены в практическую лечебную и педагогическуюдеятельность.ПубликацииПо теме диссертации опубликована 36 научных работ, в том числе, 13 публикаций визданиях, рекомендуемых ВАК РФ.10ГЛАВА 1ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ О БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ ИХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ1.1.Диагностические критерииПервоначально бронхолегочная дисплазия (БЛД) была описана в 1967 году W.
Н.Northway и его коллегами как клинический и патоморфологический диагноз у недоношенныхдетейсреспираторнымдистресс-синдромомноворожденных(РДСН),получавшихискусственную вентиляцию легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода больше, чем150 часов. Сообщение включало данные о 32 недоношенных детях со средним гестационнымвозрастом (ГВ) 32 недели и средней массой тела (МТ) при рождении 2200 грамм. При этом из32 детей выжили лишь 13 с гестационным возрастом 34 недели. Основным предикторомразвития БЛД было названо сочетание недоношенности, ИВЛ и длительной респираторнойподдержки с использованием 80–100% кислорода [288].Последаннойрентгенологических,публикацииначалисьпатоморфологическихиисследования,клиническихсосредоточившиесяособенностяхназаболевания,изучались причины длительной потребности в респираторной поддержке и летального исхода[284].Через 8 лет – в 1975 году – появилась классическая формула A.Philip, объединяющаяэтиологические факторы БЛД, "кислород+давление+время" [287].В 1979 году кислородозависимость в 28 суток жизни была названа E.Bancalari основнымдиагностическим критерием БЛД [153].Десять лет спустя – в 1988 году – А.Т.
Shennan продемонстрировал, что потребность вдополнительном кислороде в 36 недель ПКВ является более чувствительным предиктором дляхронического заболевания легких в первые два года жизни у недоношенного ребенка с ГВ до 30недель, и следовательно более полезным в клинической практике индикатором БЛД [325].Важно отметить, что стандарты диагностики БЛД устанавливались в то время, когдаперинатальные технологии истандарты выхаживания недоношенных новорожденныхзначительно отличались от современных.
Пренатальное применение глюкокортикостероидов,экзогенный сурфактант, СРАР не имели рутинного применения в начале 1980-х годов, иисследования не включали детей, рожденных до 27 недель беременности.Спустя еще 10 лет A.J. Jobe (1999) впервые сформулировал термин ―новая БЛД‖ [250].Основной патогенетический механизм новой формы отличался от классического представленияи рассматривался как нарушение альвеоляризации и развития сосудов легких. Данныеизменения наблюдались на аутопсии животных моделей и недоношенных детей, получавших11препараты сурфактантов и вентиляцию легких в щадящих режимах, поэтому появился синоним«новой» БЛД – «постсурфактантная».Интерес к заболеванию все усиливался. В 2001 году Научным институтом США (NIH)была создана рабочая группа Workshop BPD NICHD/NHLBI/ORD, которая продолжилазаниматься изучением БЛД.
Результатом ее деятельности стал так называемый «NIH консенсуспо БЛД» [249]. В нем выделено 3 степени тяжести БЛД для младенцев, родившихся до 32недель: легкая (кислород в 28 дней, но комнатный воздух в 36 недель); умеренная (менее 30%кислорода в 36 недель); тяжелая (более 30% кислорода или положительное давление на вдохе в36 недель).Важно, что в данном консенсусе была отмечена необходимость в стандартизированномтесте подтверждения кислородозависимости, так как была выделена группа детей, получающихреспираторную поддержку с 21%-м кислородом с использованием неинвазиваной вентиляцииразличными вариантами СРАР, и оставался неясным вопрос об их классификации.В продолжение изучения данного вопроса, спустя 2 года - в 2003 году - M.C.
Walsh ссоавт.предложилкоторомутак называемое ―физиологическое‖ определение БЛД [348], согласнокритерием диагноза стала потребность в 30%-м кислороде или положительномдавлении в дыхательных путях в 36 недель ПКВ. Тем детям, которые в возрасте 36 недель ПКВполучали поддержку с концентрацией кислорода менее 30%, предлагалось проводить тест сдыханием комнатным воздухом: если после дыхания комнатным воздухом в течение 60 минутнасыщение крови кислородом - сатурация О2 (SpO2) была не менее 88%, БЛД недиагностировали, если SpO2 составила менее 88% - устанавливали диагноз [348].В 2004 году тот же исследователь модифицировал тест в виде отмены кислорода всего на30 минут и минимальной SpO2 90% при дыхании комнатным воздухом.
Этот тест и сталстандарным физиологическим тестом для определения килородозависимости и диагноза БЛД[347].Важность использования критерия кислородозивасимости в 36 недель ПКВ ифизиологического теста для диагностики БЛД была показана в 2005-2008 годы. Крупноекогортное исследование 2005 года R.A. Ehrenkranz с коллегами, включившее 3848 младенцеввесом при рождении ≤1000 грамм и ГВ менее 32 недель, продемонстрировало прогностическуюценность рабочего определения БЛД консенсуса NIH для дальнейшего течения заболевания иотдаленных исходов [210]. А в 2008 году W.
Lefkowitzдоказал, что дополнение даннойклассификации физиологическим тестом приводит к повышению прогностической ценности вотношении долгосрочной респираторной патологии [268].12Появление новых критериев диагноза БЛД и физиологического теста привели к путаницев диагностике БЛД в клинической практике, так как продолжали использоваться как старые, такновые определения [313].Так, например, в 2014 году, когда прошло 10 лет после появления стандартногофизиологического теста, систематический обзор клинических исследований, посвященных БЛД[156],выявилсущественныеразличиявиспользуемыхопределенияхБЛД:из47рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), датируемых 1992-2013 годами, 45%использовали критерий кислородозависимости в 28 суток жизни для диагностики БЛД.Определение потребности в дополнительном кислороде в 36 недель ПКВ встретилось у 71%авторов (в 55% исследований – как критерий диагноза БЛД, в 16% - как критерий определениятяжести заболевания).
И только у 6% среди всех них фигурировал физиологический тест.ПКВ 36 недель представляет собой удобный возраст для тестирования на БЛД, так какбольшинство глубоконедоношенных детей в это время находится все еще на стационарномлечении. Однако в этом возрасте легкие находятся в ранней альвеолярной фазе развития [63], икислородозависимость может свидетельствовать как о нарушении вентиляции и перфузиивследствие нарушения альвеоляризации и развития сосудов легких, так и хроническомзаболевании легких или об их комбинации.Нельзя забывать, что необходимость в дополнительном кислороде в этом возрасте можетбыть связана не только с повреждением легкого, но и с нарушением нейрорегуляции дыхания,бронхиальной обструкцией, гиперреактивностью воздушных путей или легочной гипертензией.[155, 178, 255].Так, при наличии апноэ, у ребенка может сохраняться неустойчиваяоксигенация и развиваться гипоксемия [309].
Очевидно, что потребность в респираторнойподдержке в данном случае не может быть показателем нарушения функции легких и критериемдиагноза БЛД. Данная проблема не решена и по сей день.Как до, так и после приведенных определений, предлагались и другие, более поздние,сроки для тестирования на БЛД. С учетом созревания нейрорегуляции дыхания и увеличениястабильности грудной стенки между 36 и 44 неделями ПКВ, рассматривался возраст 40 недель[178,235],однакобылиполученыданные,чтопрогностическаяценностькислородозависимости в 36 недель подобна таковой в 37 недель и не существенно улучшаетсяк 40 неделям [197].Такимобразом, определение и классификация рабочей группыWorkshop BPDNICHD/NHLBI/ORD в сочетании с физиологическим тестом обладает в настоящее времянаибольшей прогностической ценностью для кратковременных результатов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
