Диссертация (1154843), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Был проведен сравнительный анализдвух групп больных - с БЛД легкой степени тяжести (n=54) и со среднетяжелой/тяжелойформами БЛД (n=100).40Рисунок 2.1Этапы исследованияКритерием включения в исследование служило наличие кислородозависимости ввозрасте 28 суток жизни и старше, а также характерных физикальных признаков (явлений ДН,персистирующих хрипов в легких, бронхообструктивного синдрома) и изменений на обзорныхрентгенограммах органов грудной клетки в соответствии с критериями диагноза БЛДРоссийской классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009)[32].Критерием исключения служили отсутствие кислородозависимостив возрасте 28суток жизни, другие хронические интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз.Общая характеристика пациентов с БЛДВ исследование включено 906 детей с БЛД 2004-2015 года рождения.
Распределение пациентовс БЛД в зависимости от года рождения представлено в таблице 2.1.41Таблица 2.12006200720082009201020112012201320142015СуммаЧислодетей2005Годрождения2004Распределение наблюдающихся детей в зависимости от года рождения28534776606068121899412090906Возраст детей на момент включения в исследования составлял от 5 месяцев до 12 лет. Визучаемой когорте было 559 мальчиков и 357 девочек. 877 были недоношенными, 29 –доношенными. Минимальный ГВ составил 23 недели, максимальный – 42 недели.С ЭНМТ(<1000 грамм) родилось 378 детей, с ОНМТ (1000-1499 грамм) – 370 детей, сНМТ (1500-2499 грамм) – 123 ребенка, с нормальной массой тела (2500-4000 грамм) – 32ребенка, диагноз «крупный плод» (МТ более 4000 грамм) имело 3 ребенка.Среди 906 пациентов встретились дети, рожденные от 86 многоплодных беременностей,из них 76 - двумя плодами, 8 – тремя , 2 – четырьмя.
117 беременностей возникло послеприменения ЭКО. Число матерей с абортами а анамнезе составило 319 человек, «возрастные»матери (старше 35 лет) – 117 человек, моложе 16 лет – 3.Респираторная поддержка с помощью ИВЛ проводилась 859 пациентам, только СРАР –47. Препараты экзогенного сурфактанта вводились 487 детям. 451 ребенок получал базиснуютерапию ИГКС (у всех использовался будесонид). Продолжительность базисной терапиисоставляла от 1 до 36 месяцев. Продолжительность кислородозависимости составляла от 31,1недель ПКВ до 37 месяцев жизни. 23 человека получали кислородотерапию на дому.За2011-2016 годы проведено 313 полных (не мене 3 введений)курсовиммунопрофилактики РСВ-инфекции.2.2. Верификация диагнозов, методы исследования, , терапия2.2.1.
Эпидемиологический методС целью определения частоты БЛД в структуре амбулаторного пульмонологическогоприема на первом этапе работы были проанализированы 5962 амбулаторные карты и историиболезни детей, которые обращались для консультации пульмонолога в консультативнодиагностическое отделение с дневным стационаром ДИКБ №6 в период с января 2005 года подекабрь 2015 года включительно (табл. 2.2).42Таблица 2.2Общееколичество детей59913326715521728сего015в224108014238001301222810011210102167009008225007006005Год22Объем амбулаторного пульмонологического приема консультативно-диагностическогоотделения в 2005-2015 годы1962Отдельно оценивалась как первичная обращаемость, так и общая частота БЛД вструктуре пульмонологического приема.2.2.2.
Клинико-анамнестический методНа втором этапе исследования у всех пациентов с БЛД изучались: акушерско-гинекологический анамнез матери; особенности данной беременности; антропометрические данные при рождении; характер и длительность респираторной терапии (ИВЛ с положительным давлением на вдохе,СРАР); особенности медикаментозного лечения в неонатальном периоде; проведение терапии ингаляционными стероидами (ИГКС) и ее длительность; осложнения (хроническая ДН, частота обострений в разные годы жизни, ЛГ); наличие/отсутствие иммунопрофилактики РСВ-инфекции с помощью препарата паливизумаб; сопутствующие заболевания (ретинопатии недоношенных, детский церебральный паралич, БА).В рамках сбора анамнеза проводился опрос родителей ребенка, анализироваласьмедицинская документация детей (выписки из родильных домов, со II этапа выхаживания, изамбулаторной поликлинической карты, после стационарного лечения в других медицинскихучреждениях, заключения узких специалистов – невролога, офтальмолога, кардиолога).Диагноз БЛД устанавливался клинико-анамнестическим методом в соответствии скритериями российской классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний удетей (2009) [32].
Актуальная на настоящее время рабочая классификации клинических формбронхолегочных заболеваний у детей выделяет БЛД доношенных и БЛД недоношенных(классическую и новую, называемую также «постсурфактантной», формы) [116]. Среди 906пациентов БЛД недоношенных диагностирована у 877 человек, БЛД доношенных – 29. При543этом в медицинской документации лишь у 399 пациентов была указана форма заболевания(новая или классическая), что составило 44% из исследуемой когорты детей.Учитывая широкое назначение препаратов экзогенных сурфактантов, литературныеданные о выявлении на аутопсии у одних и тех же больных патоморфологических признаковкак новой (незавершенный гисто- и органогенез), так и классической (воспаление и фиброз)форм [91] исообщения о недостаточнойинформативности используемыхрутиннодиагностических методов для дифференцировки новой и старой форм болезни [105], былопринято решение в рамках данного исследования отказаться от деления БЛД на новую иклассическую формы.Согласно современной классификации клинических форм бронхолегочных заболеванийу детей [32], степень тяжести БЛД определяется по степени кислородозависимости вдекретированные сроки (табл.
2.3).Таблица 2.3Критерии разделения БЛД по степеням тяжести [32]Гестационный возрастМенее 32 недельВозрастоценкикислородозависимостиFiO2 во вдыхаемом воздухе более 0,432 недели и более36 недель ПКВ или56 суток жизни илипри выпискепри выпискеЛегкая формаСреднетяжелая форма0.4> FiO2> 0.21*Тяжелая формаFiO2 = 0.21* FiO2 - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смесиОднако в проанализированной медицинской документации с I-II этапов выхаживания,как правило, указывается лишь форма респираторной поддержки (ИВЛ, СРАР, кислороднаяпалатка, диффузный кислород и т.д.), данные же об уровнях FiO2 в разные сроки представленыфрагментарно. Достоверно у каждого пациента в исследуемой когорте можно было определитьтолько продолжительность кислородозависимости.
В связи с этим ретроспективно непредставилось возможным четко разграничить тяжелую и среднетяжелую формы заболевания.Поэтому было принято решение разделить всех детей на две группы: с легкой итяжелой/среднетяжелой формами по критерию кислородозависимости в указанные сроки (приналичии кислородозависимости в декретированные сроки ребенок относится к группе стяжелой/среднетяжелой формой, при дыхании комнатным воздухом – к группе с легкой БЛД).Проводилосьобъективноеисследованиеребенканаамбулаторномприемепульмонолога, состоящее из осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации.
Под обострением44БЛД, в соответствиис классификацией,понималосьпоявление либонарастаниепатологической симптоматики со стороны легких (ДН, одышки, хрипов в легких,бронхообструктивного синдрома) [32].Все дети, включенные в исследование, наблюдались специалистами: неврологом,окулистом. Диагностика ретинопатии недоношенных с разделениями по стадиям проводиласьсогласно Единой пересмотренной международной классификации ретинопатии недоношенных(Revisited International Classification of the Retinopathy of Prematurity) 2005 года [337].Диагностикадетского церебральногопараличапроводиласьв соответствиисФедеральными клиническими рекомендациями, утвержденными в РФ [126].2.2.3.
ПульсоксиметрияОценка степени тяжести ДН проводилась согласно стандартной классификации С.Н.Авдеева (2004) табл. 2.4 [1].Таблица 2.4.Классификация дыхательной недостаточности по уровню SpO2 и РаО2 [1]Степень ДН PaO2 , мм рт. ст. SрO2, %0≥80≥95I60-7990-94II40-5975-89III<40<75SpO2 – сатурации кислорода в артериальной кровиРаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной кровиДля уточнения степени тяжести ДНи определения показаний для домашнейкислородотерапии (назначалась при ХДН 2 степени) использовался метод транскутаннойпульсоксиметрии с измерением SpO2 пульсоксиметром на конечностях ребенка.2.2.4 Диагностика легочной гипертензииПри оценке частоты ЛГ учитывался факт ее диагностики как на стационарном этапе(без уточнения степени тяжести), так и на амбулатороном этапе ведения пациентов, а такжевозраст снятия диагноза.Для диагностики легочной гипертензии использовался метод трансторакальнойэхокардиографии (ЭХО-КГ) с измерением систолического давления в легочной артерии(СДЛА) в режиме непрерывноволнового допплера.
В рамках катамнестического наблюденияисследование осуществлялось трансторакальным доступом на аппарате «Toshiba» (Япония)датчиками 2,5Mz и 5Mz. СДЛА определялось по скорости трикуспидальной регургитациирасчетным путем с помощью модифицированного уравнения Бернулли:45Р= 4V2, где Р – градиент давления через трехстворчатый клапан,V-скорость трикуспидальной регургитации в м/с.При Р<50мм.рт.ст.
СДЛА= Р,при Р< 85мм.рт.ст. СДЛА = Р +10мм.рт.ст.,при Р >85мм.рт.ст. СДЛА = Р+15мм.рт.ст.Для оценки степени легочной гипертензии применялась классификация, разработаннаяВ.И. Бураковским, В.А. Бухариным и Л.Р. Плотниковой в 1975 году с учетом соотношениясистолического давления в легочной артерии к системному артериальному давлению (табл. 2.5)[23].Таблица 2.5Классификация легочной гипертензии по В.И. Бураковскому с соавт. (1975) [23]СтадиялегочнойгипертензииIA (норма)IБIIIII АIII БIVОтношение систолического давления влегочном стволе к системномуартериальному давлениюДо 3030До 70>70<100≥100Сброс крови по отношению кминутному объему малого кругакровообращения, %<30>30В среднем 50-60>40<40Слева-направоИзмерение системного артериального давления проводилось стандартным непрямымспособом по аускультативной методике.2.2.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
