Диссертация (1154843)
Текст из файла
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕУЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯРОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВНа правах рукописиБолибок Анна МихайловнаОптимизация ведения пациентов с бронхолегочной дисплазией на основанииизучения патоморфоза заболеванияСпециальность 14.01.08 – «Педиатрия»Диссертация на соискание ученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель – доктор медицинских наукОвсянников Дмитрий ЮрьевичМосква – 20172ОГЛАВЛЕНИЕВведение ……………………..………………………………………………………………...4Глава 1.
Эволюция представлений о бронхолегочной дисплазии и характеристиказаболевания …………………………………………. …………………………………….. 101.1Диагностические критерии ………………………………………………… 101.2Эпидемиология………………………………………………………………..141.3Патогенез, патологическая анатомия и предикторы БЛД…………………191.4Клиническая картина……………………………………………...................251.5Классификация………………………………………………………………..271.6Осложнения, исходы, прогноз, коморбидные состояния………………….291.7Профилактика………………………………………………………………...35Глава 2.
Материалы и методы………………………………………………………………392.1. Дизайн исследования и пациенты………………………………………………..392.2. Верификация диагнозов, методы исследования, терапия………………………412.3. Статистическая обработка данных………………….……………………………47Глава 3. Результаты и их обсуждение………………….….………………… ………….493.1.
Доля БЛД в структуре амбулаторного пульмонологическогоприема……………………………………………………………………..……………493.2. Эволюция эндогенных немодифицируемых факторов риска развитияБЛД…………………………………………………………………………… ……….. 513.2.1. Материнский акушерско-гинекологический анамнез ………………………..513.2.2. Влияние ЭКО и многоплодия на течение БЛД и сопутствующуюпатологию…………………………………………………………………………….…573.2.3. Антропометрические и демографические показатели ……………………….613.3.
Эволюция профилактики и терапии БЛД…………………………………….…663.3.1. Применение препаратов экзогенного сурфактанта ………………………….673.3.2. Искусственная вентиляция легких и СРАР …………………………………..683.3.3. Ингаляционные глюкокортикостероиды ……………………………………..713.4. Патоморфоз заболевания ………………………………………………………..743.4.1. Кислородозависимость………………………………………………………….743.4.2. Тяжесть БЛД…………………………………………………………… ………793.4.3. Обострения БЛД ……………………………………………………………….793.4.4. Хроническая дыхательная недостаточность…………………………………853.4.5.
Легочная гипертензия …………..……………………………………………..863.5. Коморбидные заболевания и предикторы их развития……………………….8833.5.1. Ретинопатия недоношенных ……………………………………….………….883.5.2. Детский церебральный паралич..……………………………………………...913.5.3. Бронхиальная астма ………….……………………………………………….923.6. Предикторы формирования и особенности течения среднетяжелой/тяжелой БЛД…………………………………………..……………………………………………...953.6.1.
Немодифицируемые эндогенные факторы риска …...………………………963.6.2. Базисная терапия ИГКС………………………………………………………983.6.3. Течение заболевания и осложнения …………………………………………983.6.4. Сопутствующая патология……………………………………………………100Заключение……………………………………….. …………...………………………..102Выводы…………………………………………………………………….………………118Практические рекомендации…………………………………………………………….120Список сокращений …………………………….…………………………….………….121Список литературы ……………………………………………………………………...1234ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыПо данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире рождаетсяпреждевременно 15 миллионов детей, что составляет 10% от всех новорожденных.
И частота ихувеличивается почти во всех странах [101].По данным Росстата, в 2015 году в Российской Федерации 76,7 тыс (4,2%)беременностей закончилось преждевременно, родилось 110 943 ребенка с массой тела менее2500 грамм, что составило 6,02% от всех живорожденных. Причем 73 052 (4%) из них – этоживорожденные недоношенные дети (менее 37 недель беременности) [49].Эти показатели имеют тенденцию к ежегодному увеличению: за последние 15 лет в РФчисло недоношенных новорожденных увеличилось в 1,5 раза - с 74,1 тыс/год в 2000 году до111,1тыс/год в 2014 году.
Число детей, родившихся с массой тела менее 2500 грамм за этот жепериод увеличилось в 1,4 раза - с 79 608 чел/год до 109 943чел/год [49].Развитиеперинатальныхтехнологийпривелокувеличениювыживаемостиноворожденных, имеющих предельно малый гестационный возраст и массу тела при рождении[27]. Проблема глубоко недоношенных детей заключается прежде всего в их высокойзаболеваемости, инвалидизации и смертности. В 2015 году в РФ родился больным или заболел внеонатальном периоде каждый третий ребенок, рожденный массой тела более 1000 грамм. Длядетей с массой тела при рождении менее 1000 грамм этот показатель приближается к 100% [49].Поэтому проблема выхаживания глубоконедоношенных детей с очень низкой массойтела (ОНМТ, 1000-1499 грамм) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ, менее 1000 грамм)является одной из важнейших в неонатологии в наше время [70], а снижение смертности иинвалидизации детей, родившихся с массой тела менее 1000 грамм, определено приоритетным внациональной научной платформе "Педиатрия" (2012) [68].Самым распространенным хроническим заболеванием легких у детей раннего возрастаявляется бронхолегочная дисплазия [55, 78, 327].Согласно отечественной классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний2008 года, «бронхолегочная дисплазия (БЛД) – это полиэтиологическое хроническоезаболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главнымобразом глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторногодистресс-синдрома и (или) пневмонии.
Протекает с преимущественным поражением бронхиоли паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и (или) нарушением репликации альвеол;проявляетсязависимостьюбронхообструктивнымоткислородасиндромомиввозрастесимптомами28сутокдыхательнойжизниистарше,недостаточности;5характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни ирегрессом клинических проявлений по мере роста ребенка» [32].БЛД считается «молодым» заболеванием. История его изучения насчитывает половинувека. Первое описание сделано в 1967 году W.Н.
Northway [288]. Значительный прогресс вобласти перинатальных технологий не мог не отразиться на БЛД. Произошел патоморфоззаболевания, под которым понимают изменение клинических и морфологических проявленийболезнейвсвязис воздействиемразличныхфактороввнешнейсреды,вт.ч.ссовершенствованием методов лечения [117].Помимо «классической» формы БЛД, описанной в 1967 году [288], в 1999 году былавыделена отдельная, «новая» форма заболевания [250].С 1988 года и по сей день ведутся споры о наиболее корректном критерии диагноза БЛД- кислородозависимости в 28 суток жизни или 36 недель постконцептуального возраста (ПКВ)[156, 313, 325]. В связи с этим был предложен стандартный физиологический тест дляобъективизации сроков кислородозависимости [348], широко используемый в мире, однако, невключенный в российские протоколы.«Классическая» БЛД была описана по когорте детей со средним гестационным возрастом32 недели [288].
Достижения неонатологии позволили выхаживать намного более глубоконедоношенных детей. В РФ изменение критериев живорожденности со снижениемгестационного возраста и массы тела при рождении произошло в 2012 году [98], поэтомуизучение особенностей формирования и течения БЛД у глубоконедоношенных детей являетсяособенно актуальной задачей.Переход к более «щадящим» методам респираторной поддержки и применениепрепаратов экзогенных сурфактантов не привело к снижению заболеваемости БЛД [266, 297,323, 349], вопросы же влияния изменившихся стратегий лечения и профилактики на течениезаболевания остаются не до конца изученными.На фоне сообщений ВОЗ об увеличении распространенности бесплодия в мире [299],влияниеприменениявспомогательныехрепродуктивныхтехнологии,вчастности,экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), на формирование и течение БЛД является такжевесьма актуальной проблемой.
Работы последних лет в данной области носят противоречивыйхарактер. Одни авторы утверждают, что показатели здоровья рожденных после ЭКО неотличается от общепопуляционных [299]; по сообщениям других исследователей, ихзаболеваемость значительно выше, чем у детей, рожденных после естественно наступившейбеременности [2, 7, 113]Хорошо изучены вопросы как антенатальной, так и постнатальной профилактики БЛД, вчастности, пренатального введения глюкокортикостероидов[229]. Детально разработаны6рекомендации по вскармливанию пациентов [80, 106].
В то же время вокруг базисной терапииингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) не прекращаются дискуссии по поводупоказаний, осложнений и схем их применения [9, 40].Отдельной проблемой является потребность определенного количества детей вкислородотерапии на дому. В РФ нет единого реестра и статистических данных о количестветаких пациентов, особенностях течения их заболевания. Нет системы обеспечения ихдорогостоящимжизненноважнымоборудованием(кислороднымиконцентраторами,пульсоксиметрами).Дискуссионным является и вопрос о взаимоотношении БЛД и бронхиальной астмы (БА).Ряд исследователей получили данные о том, что частота БА при БЛД не превышаетсреднепопуляционную [20, 183, 192]. Другие авторы сообщают о существенном увеличенииформировании астмы у данного контингента пациентов [119].Наконец, рабочая схема диспансерного наблюдения пациентов с БЛД в РФрегламентирует использование унифицированных схем в зависимости от степени тяжести,определяемой по степени кислородозависимости ребенка в декретированные сроки (36 недельПКВ и 56 суток жизни для рожденных до 32 недель и после 32 недель гестации соответственно)[21, 97].
В то же время доказано, что данный критерий недостаточно чувствителен дляопределения как краткосрочного, так и долгосрочного прогноза у пациентов с БЛД [206, 207].Все это и определило цель и задачи настоящего исследования.Цель исследования:Усовершенствовать систему оказания медицинской помощи детям, страдающимбронхолегочной дисплазией, с учетом патоморфоза заболевания.Задачи исследования:1.Изучить тренды эпидемиологии БЛД на амбулаторном этапе ведения больных в городеМоскве на основании лонгитудинального 12-летнего исследования.2.Определить трансформацию немодифицируемых эндогенных факторов риска БЛД.3.Установить патоморфоз заболевания за последние 12 лет.4.Определить предикторы развития осложнений и коморбидных заболеваний у детей сБЛД в современных условиях.5.Определить предикторы развития и особенности течения тяжелой/среднетяжелой БЛД всовременных условиях.7Научная новизнаЗа период с 2004 по 2015 годы проанализирована совокупность изменений основныхфакторов,влияющих на развитие и течение БЛД (возраст матери, особенности материнскогоакушерско-гинекологического анамнеза и течения беременности, гестационный возраст и массатела при рождении, пол, наличие и длительность ИВЛ/СРАР).Изучено влияние ЭКО и многоплодия на течение БЛД, формирование осложнений исопутствующую патологию.Выявлены изменения за последние 12 лет методов профилактики (применениепрепаратов сурфактантов, «щадящих» методов респираторной поддержки, паливизумаба),протоколов лечения (терапия ИГКС), вариантов течения (длительность кислородозависимости,потребность в базисной терапии), а также частоты развития осложнений, таких как обостренияи легочная гипертензия.Уточнены предикторы тяжелого течения БЛД, изучены особенности ее течения насовременном этапе.Проанализированоизменениечастотыкоморбиднойпатологии(ретинопатиинедоношенных, детского церебрального паралича, бронхиальной астмы) у пациентов с БЛД запоследние 12 лет, а также влияние БЛД и предикторов ее развития на указанные заболевания.Практическая значимостьОптимизирована схема диспансерного наблюдения детей с БЛД, позволяющаяиндивидуализироватьведениеданныхпациентовврутиннойпедиатрическойипульмонологической практике в виде определения показаний для наблюдения пульмонолога,проведения ЭХО-КГ, обследования, направленного на исключение бронхиальной астмы.Обоснована необходимость применения в РФ стандартных тестов для объективногоопределения сроков кислородозависимости, а также рекомендация избегать профилактическогоназначения ингаляционных глюкокортикостероидов.Аргументирована необходимостьобеспечения определенного контингента пациентовкислородными концентраторами для проведения кислородотерапии на дому.Основные положения диссертации, выносимые на защиту1.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
