Диссертация (1154843), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Были сделаны выводы о многофакторности БЛД спреимущественно генетическим влиянием. Найдено несколько генетических маркеров, какпредрасположенности, так и устойчивости к ее развитию [233]. В наши дни активнопродолжается изучение генов с мультифакториальными функциями, влияющих на развитияБЛД [85].В 2014 году было показано, что повышение концентрациипровоспалительныхцитокинов (ИЛ-1β и TNF-α) у недоношенных с ЭНМТ увеличивает риск БЛД независимо отприменяемого метода вентиляции легких и достоверно увеличивает риск летального исхода к36-й неделе ПКВ при уровне ИЛ-1β > 30 пг/мл и при уровне TNF-а > 20 пг/мл [67].Тогда же, в проспективном наблюдении 194 детей с ОНМТ и ЭНМТ, ГВ 25-32 недельнаиболее важными предикторам БЛД названы низкая оценка по шкале Апгар на 1-й мин;тяжелый РДСН и пневмония, ГВ менее 31 недель, а также низкая масса тела при рождении.Наибольшую прогностическую значимость для развития заболевания показали уровеньпротивовоспалительногоцитокинарецепторногоантагонистаИЛ-1>670пг/млипровоспалительного ИЛ-6 ≥ 25 пг/мл [62].Изучаются возможности прогнозирования БЛД у недоношенных новорожденных ссиндромом полиорганной недостаточности путем определения количества нормобластов впериферической крови [112].24Таким образом, за последние 50 лет произошла значительная трансформация нашегопредставления о патофизиологии, патогенезе, патоморфологии БЛД и предикторов ее развития.Если первоначально заболевание рассматривалось лишь как результат повреждающегодействия высоких концентраций кислорода и ИВЛ на легкие новорожденного с формированиемпостнатального воспаления и фиброза [288],то в настоящее время БЛД считаетсямногофакторным заболеванием, причем недоношенность, воспаление (хориоамнионит), а такжепренатальное и постнатальное недоразвитие легких играют наибольшую роль в его развитии.Они приводят к альтерации, воспалению и фиброзу, в сочетании с нарушением развития всехсоставляяющих респираторной системы — бронхов, альвеол и сосудов [243].Тем не менее, все еще существует множество пробелов в наших знаниях о патогенезеБЛД.
Сведения о гистологических особенностях патоморфологии БЛД базируются на аутопсии,то есть материалах погибших детей с наиболее тяжелым течением заболевания [163],морфологические исследования выживших младенцев с более легким течением БЛД попонятным причинам не проводятся.Ряд данных получен в исследованиях на животных моделях, когда воспроизводилисьсобытия, приводящие к нарушению развития и репарации [293, 137, 275].
Безусловно, этимодели позволили сделать шаг вперед в понимании механизмов развития болезни и реакции наразличные методы лечения, но нельзя забывать, что животный организм не имеет абсолютногосоответствия с человеческим, а условия эксперимента для моделирования БЛД бываютдостаточно жесткими, например, использование 100%-го кислорода, что сильно отдаляет их отреальной клинической ситуации [148, 274, 238, 294, 163].Был выделен ряд биомаркеров — предикторов БЛД, в частности, из трахеальныхаспиратов [319], однако эти биомаркеры не могут использоваться широко в рутиннойклинической работе по техническим причинам.Кроме того, биомаркеры нужно рассмотреть в пределах контекста генетическоговзаимодействия, так как БЛД считается полигенным заболеванием [160, 87, 14].Изучение патогенеза и патоморфологии БЛД на детях in vivo и исходы заболеваниятребуют дальнейшего исследования. Работы в этом направлении активно ведутся.
В частности,Национальным институтом здоровья США (NIH) 2015 был запущен мультидисциплинарныйпроект «Недоношенность и респираторные исходы» (Prematurity and Respiratory OutcomesProgram, PROP), в рамках которого планируется многолетняя тесная работа неонатологов,детских пульмонологов, генетиков, специалистов по функциональной диагностике имногоплановое обследование и наблюдение недоношенных детей с БЛД и их родителей [284].251.4.
Клиническая картинаФормирование БЛД происходит в неонатальном периоде. Ее развитие можнопредполагать с 7–10 суток жизни, когда у ребенка (как правило, недоношенного), находящегосяна ИВЛ по поводу РДСН, развивается стойкая дыхательная недостаточность и отсутствуетположительная динамика, после первичного некоторого улучшения состояния [196, 308, 72].Клиническая картина БЛД представлена тахипноэ, одышкой, гипоксией, гиперкапней,нередко имеется бронхообструктивный синдром. При аускультации в легких выявляютсястойкие сухие свистящие хрипы, бронхиальное дыхание (с удлиненным выдохом), которыетребуют респираторной поддержки с FiO2>0,21 и, чаще всего, с положительным давлением навыдохе.У небольшого количества пациентов заболевание протекает атипично.
Как правило, этодети с большим ГВ и МТ при рождении, по сравнению со среднестатистическим ребенком сБЛД, у которых первичное повреждение легких минимально. Для них характерно наличие«светлого промежутка» в виде кратковременного (до нескольких суток) отсутствиякислородозависимости после разрешения РДСН с нарастанием дыхательной недостаточности(ДН) и потребности в дополнительном кислороде в дальнейшем. Течение БЛД у них, какправило, более легкое [72, 183].Последующее (после неонатального периода) течение БЛД зависит от степени тяжестиморфологических и функциональных нарушений легких.В большинстве случаев отмечается постепенное медленное улучшение состояния снормализацией к 6–12 месяцам.
Поэтому персистирующее тахипноэ, пневмонии, обострениявстречаются на первом году значительно чаще, чем в последующем.Тем не менее, у части больных патологическая симптоматика со стороны респираторноготракта сохраняется намного дольше, развивается хроническая ДН различной степени. Вособенно тяжелых случаях требуется домашняя кислородотерапия [139, 74, 152]Очевидно, что клиническая картина отражает глубину и тяжесть патоморфологическихизменений.Однаковрутиннойпрактикеневозможноиспользоватьгистологическоеисследование. Поэтому проводится поиск обективных и доступных неинвазивных маркеровстепениповреждения легких.
В частности, изучалисьсоотношения клиническойирентгенологической картин в легких. Как показали исследования, клинические проявлениябольше коррелируют со степенью гиперинфляции, чем с паренхиматозными изменениями,фиксируемыми рентгенологически, в том числе, при проведении компьютерной томографии(КТ) [326].На основании сопоставления клинических, анамнестических и рентгенологическихданных в 2008 году была создана клиническая классификация БЛД по формам тяжести, которая26отражает совокупность клинических и рентгенологических признаков и используется по сейдень [32] ( табл. 1,7).Таблица 1.7Критерии тяжести БЛД [32]КритерииТяжестьАнамнестические*КлиническиеРентгенологическиесимптомы обструкцииотсутствуют, могутпоявляться при ОРЗвздутия грудной клетки нет илионо минимально (сумма попередним и задним отрезкам реберне более 15,5)Средней потребность втяжести кислороде менее 30%симптомыбронхообструкцииумеренные,усиливаются при ОРЗ,одышка при физическойнагрузкеесть вздутие грудной клетки(сумма счета по передним изадним отрезкам ребер от 15,5 до17), фокусы повышенияпрозрачности, участкипневмосклерозапотребность вкислороде более 30%и/или ИВЛ сТяжелаяпостояннымположительнымдавлением (NCPAP)симптомы обструкциивыражены внеобострения, одышка впокоевыраженное вздутие груднойклетки (сумма по передним изадним отрезкам ребер 17 и более),буллы, множественные участкипневмосклерозаЛегкаядыхание комнатнымвоздухом*оценка в 36 нед ПКВ для детей с ГВ<32 недель и в 56 суток жизни для детей ГВ>32 недель илипри выпискеВ мире основными критериями тяжести БЛД являются анамнестические (потребность вкислороде в декретированные сроки в зависимости от ГВ).
Соотношение форм БЛД по степенитяжести сильно различается в зависимости от изучаемой когорты и периода, когда проводилосьисследование. Результаты основных исследований в этой области представлены в таблице 1.8.27Таблица 1.8Результаты российских и зарубежных исследований по соотношению форм БЛДГодсообщения,источникСтепень тяжести БЛДКогорта пациентовЛегкаяСреднейтяжеститяжелаяСуммарно1994 [308]Среди детей с ГВ менее 26 недель,родившихся в 1994 годуНе оценивалась50%2002 [213]МТ 500-750 грамм (при рождении) Не оцениваласьМТ 751-1000 граммМТ 1001-1250 граммМТ 1251-1500 граммМТ более 1500 грамм62%36%6%4%0%2005 [314]Новорожденные с МТ прирождении менее 1251 грамм7,4%Не оценивалась2007 [353]1478 детей с ЭНМТ, 1982–2002 года Не оценивалась В 1982-1989 году - 32%,роженияв 1990-1999 году — 46%,в 2000-2002 году - 51%2010 [78]272 ребенка с БЛД 1998-2009 годарождения41,9%36,4%21,7%2012 [84]161 новорожденный с РДСН с 2006по 2009 годы35,6%48,9%15,5%2012 [246]Новорожденные с БЛД62%2014 [90]ГУЗ "Краевая детская клиническаябольница" города Читы в период2009-2013 год 121 недоношенныйребенок с БЛД, с ГВ менее 35недель11%38%64%25%1.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
