Диссертация (1154843), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Среднемноголетняя заболеваемость БЛД в 2,76±0,82Омск [108]структуре болезней органов дыханиядетей.1.3.на1000Патогенез, патологическая анатомия и предикторы БЛДПредставления о патофизиологии и патогенезе БЛД менялись с течением времени. Смомента первого описания заболевания и до конца двадцатого столетия основым условием дляего развития считалось сочетание недоношенности, ИВЛ и длительного использования 80–100% кислорода. БЛД расценивалась как ятрогенное повреждение незрелых легких [288].Известно, что внутриутробное развитие легких последовательно проходит несколькостадий, в том числе железистую (5–15 недель, ветвление воздухоносных путей, развитиехрящей трахеи и бронхов, появление бронхиальных артерий), канальцевую (16–25 недель –появление респираторных и терминальных бронхиол, выстланных кубическим эпителием,формирование канальцев – предшественников альвеолярных мешочков) и альвеолярную (26-40недель-преобразованиеканальцеввпервичныеальвеолы,увеличениеихчисла,дифференцировка пневмоцитов первого и второго типа и появление сурфактанта) [63].Завершение альвеоляризации с формированием септальных гребней длится с 36 недели20гестации до 18 месяцев постнатального периода.Глубоконедоношенные дети рождаютсязадолго до начала данного процесса [93].Уже первые работы продемонстрировали, что баро- и волюмотравма, высокиеконцентрации кислорода, помимо прямого повреждающего воздействия на легочную ткань,дополнительноингибируютальвеоляризацию[288].Этоприводиткформированиюзначительно меньшего количества альвеол с истонченными септами [95].Позднее список тормозящих альвеоляризацию факторов пополнили пренатальнаягипоксия, инфекционные агенты, неадекватное питание, глюкокортикортикостероиды [227, 324]и митохондриальная дисфункция [307].Показано, что пре- и постнатальные инфекции могут стимулировать инициальнуюпульмональную воспалительную реакцию, которая через другие повреждающие факторы, такиекакИВЛиобразованиесвободныхрадикалов,трансформируетсявхроническийвоспалительный процесс [248].
С начала 2000-х годов большое внимание уделялосьхарактерному для детей с БЛД персистированию хронического смешанного лимфоцитарнонейтрофильного воспаления слизистой оболочки респираторного тракта [120, 254] с длительнойколонизацией дыхательных путей грам-отрицательной условно-патогенной флорой, а также S.pneumoniae, H. influensae, S. aureus [110, 120, 128].Многочисленные исследования продемонстрировали, что колонизация дыхательныхпутей недоношенных новорожденных такими микроорганизмами, как Chlamydia trachomatis[47, 195], Ureaplasma urealyticum [180, 177, 195, 226, 251, 252, 317] и Mycoplasma hominis [162,226, 251], ассоциируется с высоким риском развития БЛД.
Было доказано, что указанныевозбудители могут вызывать как инфекционное поражение самой легочной ткани (воспаление,сопровождающеесягиперреактивностьюбронхов,инактивациюсурфактанта),такихорионамнионит, что способствует преждевременному прерыванию беременности и рождениюнедоношенного ребенка [57, 194, 260, 273, 355].Тем не менее, назначение эритромицина с профилактической или лечебной цельюнедоношенным детям менее 30 недель гестации, находившимся на ИВЛ, не показало снижениячастоты развития БЛД [273]. Таким образом, вопрос об этиологической роли атипичныхвозбудителей в генезе БЛД все еще является предметом дискуссии.Начиная с конца XX века представления о патофизиологии и патогенезе БЛД дополнилатеория аутоальтерации легочной ткани вследствие дисбаланса в системе "прооксидантная —антиоксидантная активность" и генерализованной воспалительной реакции [330].
Вопросамибиохимических и имммунологических сдвигов при БЛД занимались многие авторы, выделивряд биомаркеров заболевания (табл. 1.5).21Таблица 1.5Основные биомаркеры БЛДБиохимические измененияВысокийуровньсвободныхрадикалов,Источниквоспалительныхмедиаторов, [55, 196, 300,провоспалительных цитокинов интерлейкинов-1β, 6, 8 и 12, TNF-α в 342]трахеобронхиальном аспиратеВысокий уровень трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1) - [89, 300, 342]основного фактора, обусловливающего фиброзирование легочной ткани втрахеобронхиальном аспиратеТаблица 1.5 (продолжение)Биохимические измененияИсточникПовышение уровня матриксных металлопротеиназ (ММП) их тканевого[39]ингибитора в бронхоальвеолярном лаваже и сыворотке кровиВысокий уровень ИФН-γ и ИЛ-10 в трахеальном аспиратеИзменение активности ферментов системы(супероксиддисмутаза,каталаза,[136]антиоксидантной защиты [142, 167]глутатионпероксидаза)втрахеобронхиальном аспиратеУ младенцев с БЛД и в экспериментальных животных моделях обнаружено увеличениеэкскреции продуктов дегрануляции эластина, десмозина, что свидетельствует о нарушениипроцесса эластогенеза с формированием дефектного легочного каркаса [172, 169].
Дефицитэластогенеза, имеющийся при БЛД, может быть фактором, увеличивающим чувствительность квоздействию сигаретного дыма и других патологических стимулов, в том числе, и в болеепоздние годы жизни [39].Комбинированное воздействие патологических факторов на незрелые легкие приводит непросто к несовершенному гистогенезу, но и повреждает все структурные компоненты легкого,приводит к изменениям цитоархитектоники и аномальной перестройке его структуры [39, 66].Некроз эпителия, воспаление, интерстициальный отек приводят к перибронхиальномуфиброзу, бронхиолиту с облитерацией и гипертрофии мышечного слоя бронхиол.
В итоге всеэто вызываетформирование воздушных ловушек, ателектазов и эмфиземы,растяжимостилегких,увеличениесопротивлениядыхательныхпутей,снижениенарушаютсявентиляционно-перфузионные соотношения. Сначала снижается, а затем увеличивается за счетвоздушных ловушек функциональная остаточная емкость легких. У ребенка нарушаетсягазообмен, нарастает частота дыхания, гипоксемия и гиперкапния. Сужение просвета легочных22капилляров и гипертрофия мышечных элементов сосудистой стенки ведет к развитию легочнойгипертензии, легочного сердца. [120, 254, 154].Морфологическая картина легких у детей с БЛД, по данным А.С.
Панченко с колл.(2013), характеризуется наличием хронического воспаления и фиброза бронхов, альвеол исосудов. На аутопсии в легочной ткани при БЛД отмечается мозаичный пневмосклероз (19%)со стенозом и облитерацией просвета бронхиол (27%), распространенные рассеянныеателектазы легких (65%).
Последовательно выявляются рыхлые и плотные гиалиновыемембраны (31%), плоскоклеточная метаплазия респираторного эпителия трахеи, бронхов (8%),утолщение межальвеолярных перегородок за счетотека (62%), периваскулярныйиперибронхиальный пневмофиброз (48%), очаги эмфиземы в прикорневых зонах (27%) [88].За 50 лет изучения заболевания проведено значительное количество исследований, вкоторых велся поиск факторов, предрасполагающию к развитию БЛД.Доказана роль ряда факторов риска БЛД, которые можно условно разделить на тригруппы:- немодифицируемые экзогенные: недоношенность, незрелость легких, задержкавнутриутробного развития, дефицит антиоксидантов у детей с ЭНМТ и ОНМТ при рождении;БА в семье, мужской пол, дисплазия соединительной ткани, врожденные пороки развитиялегких; генетическая предрасположенность;- модифицируемые эндогенные: дефицит сурфактанта, РДСН,воздуха»(пневмоторакс,пневмомедиастинум,интерстициальнаясиндромы «утечкиэмфиземалегких),гемодинамически значимый функционирующий открытый артериальный проток - ОАП;дисфункция в системе эластаза/антипротеаза в поврежденной легочной ткани; хроническийгастроэзофагеальныйрефлюкссэпизодамиаспирации,меконеальнаяаспирация,надпочечниковая недостаточность, легочное кровотечение;- экзогенные: ИВЛ более 3 дней с высокой фракционной концентрацией кислорода (FiO 2)во вдыхаемой смеси (более 50%) и пиковым давление вдоха (PIP) более 30 см вод.
ст. («жесткиережимы»); хориоамнионит у матери, врожденная или вентилятор-ассоциированная пневмония,сепсис; нарушения выведения жидкости, отек легких в результате избыточного объемаинфузионной терапии; недостаточная энергетическая ценность питания и повышеннаяэнергетическая потребность у детей; гиповитаминозы А, Е, С, дефицит селена, цинка, магния,серосодержащих аминокислот; низкие темпы роста [11, 16, 37, 42, 78, 92, 128, 139, 152, 196,229, 249, 332].Работы по выявлению новых и переоценке значимости уже известных факторов рискаразвития БЛД активно ведутся и в последние годы.23В 2007 году были опубликованы данные о том, что необходимость в хирургическомлечении ОАП вляется независимым фактором риска развития БЛД [187].Появились сообщения о наибольшом значении хронического гастроэзофагальногорефлюкса, гиповитаминоза А и Е, незрелости легких, токсического действия кислорода,баротравме легких, инфекции, легочной гипертензии и наследственной предрасположенностисреди других факторов риска развития БЛД [10, 37, 78, 83, 92].При многофакторном анализе, проведенном в 2012 году в Финляндии у детей с ОНМТпри рождении, лучшими предикторами БЛД были названы длительность ИВЛ более 2 суток инеобходимость введения плазмозаменителей в первые 2 часа жизни [246].По результатам российского исследования, проведенного в 2012 году,наиболеезначимыми факторами высокого риска развития БЛД были названы ГВ менее 32 недель,проведение ИВЛ сразу после рождения или использование респираторной поддержки спомощью NCPAP, зависимость от кислорода в концентрации более 21% в возрасте старше 7суток, наличие симптомов дыхательной недостаточности более 3 суток после рождения,пневмония и анемия тяжелой степени [84].В 2013-2014 годах увидело свет сразу несколько работ в области генетики, посвященныхисследованию генов, регулирующих развитие органов дыхания [63],а также изучениюгенетических предикторов БЛД.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
