Диссертация (1154843), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В то же время, онаобладает недостаточной информативностью для прогнозирования степени выраженностиморфологических и функциональных нарушений в более отдаленной перспективе [206, 207].13Одновременно с эволюцией клинических критериев диагностики БЛД происходилаэволюция рентгенологических критериев заболевания. Основные рентенологические признакиБЛД были описаны еще W.
H. Northway в 1967 году [288]. На основании корреляцииморфологических и рентгенологических изменений он выделил четыре стадии заболевания(табл. 1.1).Таблица 1.1СтадияВозраст2-3 деньIII4–10 день10–20 деньIIIIVСтадии бронхолегочной дисплазии [288]МорфологияРентгенографияСиндром дыхательныхрасстройств, остроеповреждение легкогоНодозно-ретикулярная сеть, воздушнаябронхограммаЭкссудативный бронхиолит,отек интерстицияУменьшение прозрачности легкого,сердечная тень с нечеткими контурамиПролиферативныйбронхиолитМелкокистозные просветления по типу«губки» или «пузырей», мигрирующиеателектазы21–28 день Облитерирующийбронхиолит, фиброзЭмфизема, линейные уплотнения,чередующиеся с зонами просветленияДвадцать лет спустя, в 1989 году I.Hyde дополнительно описал два основных типаизменений на рентгенограммах у детей, которые являлись прогностически значимыми в первые28 дней жизни.
Для первого типа было характерно гомогенное затемнение без грубойсетчатости (более благоприятно), для второго - грубые изменения в виде сетчатости и линейныхуплотнений с мелкими кистами. Тогда же было описано частое сочетание данных изменений синтерстициальной эмфиземой легких [244].Еще еще 10 лет,в 1999 году,A. Greenough предложила балльную систему длярентгенографической оценки БЛД, при которой количество баллов коррелировало с тяжестьюпатологического процесса в легких [228].В настоящее время чередование рентгенологических изменений согласно классическимстадиям БЛД и их корреляция с данными аутопсии встречается лишь у 40% больных. Убольшинства детей с БЛД рентгенологические изменения отстают от морфологической стадии,и на рентгенограммах процесс выглядит менее тяжелым [127].В нашей стране БЛД по инициативе профессора А. В. Богдановой была включена вотечественную рабочую классификацию бронхолегочных заболеваний в 1995 году.Быларазработана система оказания помощи детям с бронхолегочной дисплазией на различных этапахведения больных [18].14В декабре 2008 году в Екатеринбурге на XVIII Национальном конгрессе по болезняморганов дыхания были даны новое определение и классификация БЛД, которые являетсярабочими в РФ в наши дни.
Используются клинические и рентгенологические критериидиагноза БЛД [32].К клиническим критериям относятся:- ИВЛ на первой неделе жизни и/или респираторная терапия с постоянным положительнымдавлением через носовые катетеры (NCPAP);- потребность в дополнительном кислороде в возрасте 28 дней и старше;- дыхательная недостаточность, бронхообструктивный синдром в возрасте 28 дней и старше;- зависимость от кислорода (насыщения крови кислородом SрО2≤90%), развивающаяся припроведении кислородотерапии (ИВЛ, NCPAP).Физиологический тест в нашей стране рутинно не используется.Рентгенологические критерии диагностики БЛД включают:- интерстициальный отек;- участки эмфиземы (повышенной прозрачности легочной ткани);- фиброз и лентообразные уплотнения.Синонимомтермина«БЛД»является«хроническоезаболеваниелегкихнедоношенных», но Российское респираторное общество и Американское торакальноеобщество рекомендуют применение термина «БЛД» как более подходящее для описанияпатологического процесса в легких [32, 139].1.2.ЭпидемиологияЗа пятидесятилетнюю историю изучения БЛД неоднократно проводились исследованияэпидемиологии заболевания.Самый первый ретроспективный обзор по данной теме относится к 1973–1978 годам.По его результатам, частота БЛД среди детей с МТ при рождении более 1500 грамм составила10%, а у детей с МТ менее 1500 грамм - 40% [341].С тех пор опубликованы результаты ни одного десятка подобных исследований.
Втаблице 1.2 в хронологическом порядке приведены некоторые данные зарубежных исседований.15Таблица 1.2Годсообщения1979Зарубежные исследования эпидемиологии БЛДКонтингентАвтор, источникW.H.Tooley [341]Дети с МТ > 1500 грамм10%Дети с МТ < 1500 грамм> 40%29 %1990W.H. Northway [287]8 059 детей с ГВ < 32 недель,1992R.A. Parker [295]Дети с МТ <1000 грамми ГВ < 30 недель1994S. Bohin [165],N. Shaw [324].Частота БЛДНоворожденные, нуждающиеся вИВЛ75%30%2001B.N.
Manktelow [276]Новорожденные дети,нуждающихся в ИВЛ30%2002A. Fanaroff [213]Дети с МТ 500-750 грамм75%Дети с МТ 751-1000 грамм80%Дети с МТ 1001-1250 грамм58%Дети с МТ 1251-1500 грамм29%Дети с МТ > 1500 грамм0,5%2003V.Tommiska [340]211 детей с ЭНМТ39%2003E. Bancalari [152]Дети с ЭНМТ и ОНМТ20 %2003S. Kusuda [262]2145 детей с ОНМТ2005R. Sahni [314]Новорожденные с МТ < 1251 грамм21,1%2005W. Thomas [338].8059 детей с ГВ < 32 недель29%2005RR.
Wauer [350]Среди всех живых новорожденных0,17%2007E. Baraldi [154]60 000 детей с ЭНМТ и ОНМТ,56% получалиИВЛ, 90% —О2, БЛДразвилась у 28–33%10 000–12 000 /16рожденных в 2006 годугодИсследовательская группаНедоношенные новорожденные сНационального ИнститутаГВ 22–28 недельдетского здоровья и развитиячеловека США (NICHD)[333]201068%Таблица 1.2 (продолжение)ГодсообщенияАвтор, источникКонтингентДети 2004- 2007 грамм, ГВ < 27недель2010D. Austeng [145]2011M. Rogalski [311], Вауэр Р.Р.
1956 детей с МТ при рождении <[24], Vermont-Oxford-Database 1500 грамм (до примененияJahreaberichte 1991-2005:сурфактанта)Annual NICU QualityManagement Reports [345]86806 детей с МТ <1500 грамм в1996-2005годах (после применениясурфактанта)2013J. R. Groothuis [230]Новорожденные с ОНМТ и ЭНМТЧастота БЛД73%За 1990-2005годы частотаформированияБЛДувеличилась с20% до 34%25-35%Сводная таблица 1.2 наглядно демонстрирует, что эпидемиология БЛД существенноразличается в зависимости от критериев включения в исследование, в частности, гестационноговозраста и массы тела при рождении, а также от учреждения, региона и страны.Кроме того, использование различных определений БЛД (классического, с определениемкислородозависимости в 28 суток жизни, или нового, с оценкой только в 36 недель ПКВ)оказывает большое влияние на результат исследования.
Так, например, данным A. Fanaroff исоавт (2002) [213], среди детей с МТ при рождении 500-750 грамм, в возрасте 28 суток жизникислородозависимыми были 75%, а к возрасту 36 нед ПКВ нуждались в дополнительномкислороде лишь 62%.В Российской Федерации, с конца 1990-х годов до нашего времени также был проведенряд исследований, посвященных эпидемиологии БЛД (табл 1.3).ГодсообщенияТаблица 1.3Результаты российских исследований эпидемиологии БЛДАвтор, местоконтингентЧастота БЛДпроведения172004СмагинА.Ю., 665 пациентов отделения 26,2%Омскийреанимацииперинатальныйноворожденныхцентр [115]2004Шабалов Н.П.,Санкт-Петербург[131]2005ПеретяткоИваново [95]111 детей с ОНМТ при Всреднем19%.рождении и ГВ <32 ГВ 23–26 недель - 29,6%недельГВ 31–32 недели - 10%Л.П., 87 детей с ЭНМТ2,3%Таблица 1.3 (продолжение)ГодАвтор, местосообщения проведения, источникконтингентЧастота БЛД2008ЛебедеваО.В., 30 детей с ЭНМТАстрахань [61]2004БогдановаА.В., Дети, родившиеся с весом менее 10%Санкт-Петербург [16] 1500 грамм и находившихся наИВЛ2005Кольцова Л.С.,Самара [56]Дети2005Перетятко Л.В.,ИвановоНедоношенные новорожденные 2,3%2006Демьянова Т.Г.,Москва [45]Глубоконедоношенныеноворожденные10,2-21,1 %2006Демьянова Т.Г., РФ[45]Дети с ГВ менее 26 недель50 %2008РоманенкоВ.А., Дети с МТ менее 1500гЧелябинск [102]2008Ахмадеева Э.Н., Уфа Недоношенные дети с ГВ менее 13.9%[6]28 недель2009ОвсянниковМосква [75]2009Голобородько М.М,, 3024 новорожденных ребенкаСанкт-ПетербургиЛенинградскаяобласть [34]0,13%2010Воеводина Е.В., Орел Дети с ОНМТ и ЭНМТ[26]21,1 %15%5.5%23%Д.Ю., 1508пациентовотделения ЭНМТ – 47%, ОНМТ реанимации новорожденных41%182014Панов П.В., Уфа [86] Новорожденные с ГВ менее 32недель2014ЛебедеваО.В., 194 новорожденными с МТ 600- 46,6% с ЭНМТАстрахань [62]1500 грамм, ГВ 25-32 недель10,5% с ОНМТ2015Саева[108]2015БашмаковаН.В., 241 живорожденный ребенок, с 26,9%Екатеринбург [13]ЭНМТ , ГВ 22—28 недельО.В.,31% в 2006 г.14,3% в 2012г.Омск 226 недоношенных детей с ГВ 2,8±0,6 на 1000 детейменее 35 недельОбращает на себя внимание, что данные российских авторов в большинстве своемзначительно ниже зарубежных.
Еще в 2010 году сообщалось о гиподиагностике БЛД в России,достигающей 19,9% [78].Таким образом, в целом эпидемиологические данные о БЛД сильно отличаются нетолько в различных странах, но и в различных перинатальных центрах, что, вероятно, связано сиспользованием различных диагностических критериев.По усредненным показателям, частота формирования БЛД у детей с ГВ< 32 недельсоставляет 35-39%, а у детей с ЭНМТ частота заболевания достигает 70%.
Чем меньшегестационный возраст и масса тела при рождении, тем больше вероятность формирования БЛД[37, 78, 152, 164, 201].Учитываядостиженияперинатальноймедицинывснижениисмертностиглубоконедоношенных детей [171, 241], высказывалось предположение о соответствующемснижении частоты БЛД. Однако результаты подавляющего большинства исследований, какроссийских, так и зарубежных,показали, что использование сурфактанта и современныхметодов респираторной терапии привело к увеличению выживаемости младенцев с ЭНМТ иОНМТ, но не к снижению частоты формирования БЛД; напротив, данный показательувеличивается [108, 171, 241, 266, 323, 349].В то же время существуют единичные сообщения о снижении частоты формированияБЛД при одновременном увеличениидоли глубоконедоношенных детей среди заболевших[297, 86]. При этом частота формирования тяжелых форм БЛД также достоверно не меняется[266].Бронхолегочная дисплазия является самым распространенным хроническим заболеванимлегких у детей грудного возраста и вторым по частоте в последующие периоды детского19возраста [209].
Только в США ежегодно регистрируется 10 000–12 000 новых пациентов с БЛД[196.].По данным немецких авторов, частота БЛД в их стране превышает частоту врожденнойпневмонии, составляя 1300 детей в год [350].Высока частота регистрации пациентов с БЛД на амбулаторном пульмонологическомприеме и в отделениях для детей грудного и раннего возраста, где они проходят лечение в связис обострениями заболевания.Ряд авторов сообщают об увеличении данного показателя вдинамике [29, 108] (табл. 1.4).Таблица 1.4Эпидемиология БЛД на амбулаторном пульмонологическом приеме и в структурепациентов специализированного пульмонологического отделенияГодАвтор, город,сообщения источникПациентыЧастота БЛД2011Гаймоленко1138 детей в отделении раннего возраста 12%И.Н.,Чита Краевой детской больнице[29]2010Давыдова И.В., Пациентыпульмонологического 11,1–17,8%Москва [37]отделения НЦЗД РАМН2015СаеваО.В.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
