Диссертация (1154843), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Прежде всего, в нашей стране произошло изменение критериевживорожденности, согласно Приказу Минздрава России от 27.12.2011 года № 1687н «Омедицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» [98]. Сянваря 2012 года факт рождения фиксируется начиная с ГВ от 22 недель и веса 500 грамм, чторезко увеличило количество младенцев с ЭНМТ и ОНМТ – основной группы риска поформированию БЛД. Успехи в области перинатальных технологий, в свою очередь, позволиливыхаживать настолько глубоко недоношенных детей.Кроме того, с 2011 года по инициативе Департамента здравоохранения города Москвыначалась иммунизация детей с БЛД против РСВ-инфекции препаратом паливизумаб.Клиническая база, на которой проводилось данное исследование, также приняла участие впрограмме иммунизации, что определило дополнительнуюцентрализацию пациентов.Необходимо также отметить, что, начиная с 2005 года, пациенты с БЛД в городе Москвеконцентрируются в ДИКБ №6 в связи с наличием специализированного пульмонологическогоприема и направлением из других стационаров.На втором этапе работы на когорте из 906 детей изучались трансформация БЛД какзаболевания за последние 12 лет, а именно, эволюция эпидемиологии, факторов риска,профилактики, терапии, клинической картины, осложнений и коморбидных заболеваний.513.2.
Эволюция эндогенных немодифицируемых факторовриска развития БЛДПри анализе эволюции факторов риска развития БЛД рассматривались акушерскогинекологический анамнез матери, антропометрические и демографические показателиноворожденного.3.2.1. Материнский акушерско-гинекологический анамнезВ материнском анамнезе детей с БЛД анализировались такие параметры, как возраст намомент родов (35 лет и старше – так называемые «возрастные» матери), наличие абортов,наступление беременности на фоне применения вспомогательных репродуктивных технологий,в частности, экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а также многоплодие.Поздний репродуктивный возраст считается фактором, отягощающим беременность иповышающим риск преждевременного ее прерывания ввиду возрастных особенностейэндокринной функции и сосудистого обеспечения гестационного процесса [122].В изучаемой нами когорте детей число «возрастных» матерей и распределение их взависимости от года рождения ребенка представлено в таблице 3.3.201020112012201320142015606068121899412090221112102518173514231820212023262831r*0,023200976р0,7592008Общее число2853 47детейМатери ≥35454лет, абс.Матери ≥3514910лет, %*r – коэффициент корреляции200720062005Годрождения2004Таблица 3.3Число матерей в возрасте 35 лет и старше в зависимости от года рождения детей с БЛДСтатистически значимых данных об изменении числа «возрастных» матерей (старше 35лет) в исследуемой популяции не получено.
Их доля составила стабильно 20-22% из года в год.Подавляющее количество (6 из 10) матерей в исследуемой когорте детей имело возраст 31-33года, что согласуется с сообщениями других авторов о среднем возрасте матерей в популяциидетей с БЛД [100].Нами была проанализирована динамика отягощенности материнского анамнезаабортами в зависимости от года рождения ребенка (табл. 3.4).52201020112012201320142015606068121899412090393228305334354128515346444438373431r*-0,382200976р< 0,00012008Общее число28 53 47детейМатери сабортами в18 28 24анамнезе, абс.Матери сабортами в64 52 51анамнезе, %* r – коэффициент корреляции200720062005Год рождения2004Таблица 3.4Число матерей с абортами в анамнезе в зависимости от года рождения ребенкаЗа исследуемый период выявлено статистически значимое (р<0,0001) значительноесокращение абортов среди матерей, дети которых сформировали БЛД (рис.
3.3).Рисунок 3.3Динамика наличия искусственных абортов в анамнезе у матерей пациентов с БЛД взависимости от года рождения ребенкаПо нашим данным, в 2004-2007 годы частота искусственных абортов в анамнезе уматерей детей с БЛД в среднем составляла 54,5%, в 2008-2011 годы – 46,7%, в 2012-2015 годы –35%. Сходные данные приходят и из других регионов РФ. В 2006-2012 годы частота абортов53среди матерей пациентов с БЛД достигала 50,1-52,2% [87, 94]. По данным Минздрава, запоследние 12 лет частота абортов в популяции также сократилась на 12,7%, то есть можноговорить об общероссийской тенденции [49].Поиск причин данного феномена, на наш взгляд, стоит вести сразу в несколькихнаправлениях.
Во-первых, в РФ законодательно постепенно сокращались показания дляпрерывания беременности.Часть беременностей не прерывается, в стране выросларождаемость [44].Во-вторых, как уже было отмечено выше, снизились показатели репродуктивногоздоровья населения [122]. Выросла частота бесплодия, упала женская фертильность за счетухудшения качества спермы мужчин репродуктивного возраста. Среднестатистическаяженщина в наши дниимеет меньше шансов забеременеть, чем 10-12 лет тому назад,соответственно, упала частота и нежелательных беременностей.Кроме того, в последние годы появились новые препараты для экстреннойпосткоитальной контрацепции. Данные средства находятся вРФ в свободной продаже иженщины могут принимать их самостоятельно, прерывая нежелательную беременность наранних стадиях, не расценивая это как аборт, и, что важно, не указывая при сборе анамнеза.Наконец, несомненный вклад в снижение частоты абортов вносит сокрытие –преднамеренное и непреднамеренное - данной информации.
Так, в начале 2000-х годов в связис экономическим ростом появилось большое количество негосударственных медицинскихцентров, многие из которых могут проводить данное вмешательство, но, в связи сособенностями действующего законодательства, не обязаны отчитываться о ней в официальныеорганы статистики.По данным ВОЗ, распространенность бесплодия в мире увеличивается [299]. В РФчастота бесплодных браков достигает 8–19% (в зависимости от региона) от общего населениярепродуктивного возраста [71].
Вспомогательные репродуктивные технологии, в частности,экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), явились важными методами в преодолениибесплодия.Работы последних лет по вопросам ЭКО носят крайне противоречивый характер. Одниавторыутверждают, что показатели здоровья рожденных после ЭКО не отличается отобщепопуляционных [299]; по сообщениям других исследователей, их заболеваемость (вчастности, по респираторной патологии новорожденных, РДСН и асфиксии) значительно выше,чем у детей, рожденных после естественно наступившей беременности [2, 5, 7, 12, 109, 113],даже многоплодной [122].Основной причиной менее благоприятных прогнозов у детей от ЭКО считаетсяотягощение беременности такими факторами, как поздний репродуктивный возраст матери,54массивное фармакологическое воздействие в период внутриутробного развития, многоплодие,большая частота преждевременного прерывания с рождением крайне маловесных детей–группы высокого риска по гипоксии плода, интранатальной асфиксии (до 38%), полиорганнойпатологии, в частности, РДСН с дальнейшим формированием БЛД (5,2-8,6%) [122, 130].
Крометого, при подсадке замороженных эмбрионов, используемой в некоторых протоколах ЭКО,статистически значимо выше – 50-65% - частота аномалий развития [130, 122].В рамках настоящей работы анализировалась частота рождения детей от беременностипосле применения ЭКО в разные годы (табл. 3.5).Таблица 3.520102011201220132014201560606812189941209098671710101311121310111411111112r*0,017200976р0,7952008Общее число28 53 47детейБеременностьпосле ЭКО,445абс.Беременность14810после ЭКО, %* r – коэффициент корреляции200720062005Годрождения2004Частота наступления беременности на фоне ЭКО в зависимости от года рожденияПо результатам нашего исследования, частота ЭКО в исследуемой популяциинапротяжении последних 12 лет оставалась стабильной, на уровне 10-12%.
В то же время, поданным Савельевой Г.М. и Курцера М.А., доля ЭКО среди всех недоношенных детей в Москвесоставляет 5% [107]. То есть, частота ЭКО среди детей, развивших БЛД, в 2 раза превышаетсреднепопуляционную среди всех родившихся преждевременно.Важно отметить, что беременность после ЭКО часто бывает многоплодной [5].Амногоплодие – отдельный фактор преждевременного прерывания беременности. Поэтомувопрос изолированного влияния ЭКО на течение БЛД рассмотрен ниже.Заслуживаетособоговниманиятотфакт,что,несмотряназначительноераспространение ЭКО и заметное увеличение количества этих детей, их доля среди пациентов сБЛД не меняется. Можно предположить, что здоровье таких новорожденных качественноулучшилось.
Вероятно, это связано совершенствованием протоколов ЭКО, улучшениемпредимплантационногоскрининга,болеепротивопоказаний к данной процедуре [122].тщательнойоценкойпоказанийи55Многоплодие является общепризнанным фактором риска преждевременных родов. Оноотягощает протекание беременности и ухудшает жизнеспособность новорожденных [122]. Примногоплодной беременности значительно чаще встречаются патологические изменения вплаценте, оболочках, пуповине, что вызывает нарушения фетального кровотока, создаетнеблагоприятные условия для внутриутробного развития легких плода [94].Для многоплодной беременности характерна высокая частота кесарева сечения (до48%) и преждевременных родов (до 45%) [114]. При этом до 30% из всех новорожденныхнуждаются в проведении интенсивной терапии, а у 16% детей возникает необходимость вреспираторной поддержке [54].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
