Диссертация (1154843), страница 15
Текст из файла (страница 15)
И в началепервого десятилетия XXI века частота их применения резко выросла. Однако постепенноначали появляться сообщения, о том, что ИГКСне столь безобидны и эффективны, какпредставлялось ранее. Так, в двойном слепом исследовании 80 детей с БЛД с ГВ 25-36 недель иМТ 695-2550 грамм было показано, что длительная (более 3 недель) терапия будесонидом,несмотря на клиническое улучшение у 88% пациентов (уменьшение одышки и количествахрипов при аускультации, улучшение проведения дыхания), не дает положительнойположительной динамики при проведении бронхофонографического исследования, по даннымкоторого сохранялся обструктивный синдром. В том же исследовании была показана хорошаяпереносимость препарата и минимальные побочные явления в виде кандидоза при длительном 6 месяцев – применении [40].
Кроме того, появились сообщения об увеличении частотыинфекций нижних дыхательных путей на фоне применения ИГКС, а у глубоконедоношенныхдетей - о торможении альвеоляризации [82].Поэтому в последние годы ответ на вопросназначения ИГКС детям с БЛД стал не столь однозначным.По полученным нами результатам, ИГКС назначались детям в качестве базиснойтерапии в позднем неонатальном периоде, начиная с ОРиИТ или на втором этапе выхаживания.Проведенанализчастотыназначениядетямпродолжительность терапии ими (табл. 3.15).сБЛДингаляционныхстероидови73Таблица 3.15Потребность в ИГКС и продолжительность терапииГодрожденияОбщее числодетейПолучали ИГКС, абс.
(%)20042820055320064720077620086020096020106820111212012892013942014120201590рr*r* - коэффициент корреляции5 (18%)16 (30%)32 (68%)39 (51%)34 (57%)21 (42%)31 (46%)71 (59%)50 (55%)50 ( 53%)62 (52%)40 (55%)0,0150,232Продолжительностьтерапии ИГКС, мес.,средняя [мин; макс]14 [10;36]11 [8;24]8,6 [7;12]8,5 [1;24]8,2 [2;10]9,1 [1;18]10,2 [3;30]6,5 [1;40]7,2 [1;14]9,3 [3;27]7,5 [2;20]6,5 [1;12]0,219- 0,170В целом за период частота назначения ИГКС статистически значимо увеличилась(р<0,05, положительная корреляционная связь слабой силы).
В 2004 году она составляла 18%,затем произошел резкий рост с пиком до 68% в 2006-2008 годы после этого отмечаетсяпостепенное снижение. В 2015 году частота назначения ИГКС детям с БЛД составила 55% (рис.3.8).Рисунок 3.8Частота назначения ИГКС детям с БЛДчастота назначения ИГКС807060%5040назначение ИГКС,%30201002004200520062007200820092010год рождения2011201220132014201574Что касается средней продолжительности терапии ИГКС, то нами была зафиксированатенденция к ее сокращению.
Средняя продолжительность назначения ИГКС в исследуемойкогорте в 2004-2009 годы равнялась 9,9 месяцев, в 2010-2015 годы – 7,8 месяцев. Однакоданные статистически недостоверны (р = 0,219) (рис. 3.9).месяцРисунок 3.9средняя продолжительность терапии ИГКССредняя продолжительность терапии ИГКС в зависимости от года рождения16141210средняя продолжительностьИГКС, мес864202004 2005 2006 2007 2008 2009 201020112012 2013 2014 2015год рожденияС учетом того, что за исследуемый период средний ГВ ребенка с БЛД статистическизначмо снизился, даже стабильность средних сроков назначения ИГКС в данной популяциидетей говорит о снижении ПКВ отмены базисной терапии у таких детей. Это косвенно можетсвидетельствовать о таком, несомненно, важном проявлении патоморфоза заболевания, какуменьшение степени тяжести его течения (а именно уменьшение продолжительностиперсистирования ДН, респираторных шумов и частоты обострений - основных показаний дляназначенияИГКС).3.4 Патоморфоз заболеванияДля оценки патоморфоза заболевания проанализирована динамика по годам такихфакторов, как средние сроки кислородозависимости, кислородотерапия на дому (наличие ипродолжительность), тяжесть БЛД, частота обострений и осложнений.3.4.1.
КислородозависимостьИмеющиеся на момент написания работы отечественные публикации оперируютпонятием абсолютных сроков кислородозависимости, то есть количеством дней полученияребенком респираторной поддержки. Она составляет, по данным И.В. Давыдовой (2008) – от30 до 92 дней [40], по данным Т.Н. Ребровой (2014)– в среднем 30,3 суток [100], по75сообщению Е.Ю. Басаргиной (2015) – в среднем 65,95сут [9]. То есть в целом можно судить онарастании абсолютных сроков кислородозависимости у детей с БЛД в динамике.С нашей точки зрения, для объективизации и наглядности более корректно учитыватьПКВ отмены диффузного кислорода, то есть относительные сроки кислородозависимости.
Так,например, кислородозависимость продолжительностью в 60 суток совершенно по-разномудолжна трактоваться у детей с ГВ 24 недель (отмена в 32 недели ПКВ) и с ГВ 31 недель (отменав 39,5 недель ПКВ).Кроме того, критерием тяжести БЛД является характер кислородозависимости в возрасте36 недель ПКВ [249].
Поэтому определение сроков кислородозависимости в неделях ПКВпредставляется, на наш взгляд, более корректным.Однако, при анализе медицинской документации мы столкнулись с отсутствиеминформация о сроках кислородозависимости ребенка, в то время, как данный параметр крайневажен для уточнения степени тяжести заболевания и прогноза дальнейшего его течения. Дажев последние годы количество информативных для педиатра и пульмонолога выписок, по нашимданным, не превышает 86%.Особенности продолжительности дотации диффузного кислорода детям с БЛД разных летрождения, включенным в наше исследование, представлены в таблице 3.16.Таблица 3.16Особенности продолжительности дотации диффузного кислорода детям с БЛДразных лет рождения среди пациентов с известными сведениямиГодОбщее числорождениядетей20042820055320064720077620086020096020106820111212012892013942014120201590Рr*r* - коэффициент корреляцииИзвестны срокикислородозависимости,Абс.
(%)Возраст отмены диффузногокислорода, недель ПКВМедиана [мин; макс]14 (50)35 (66)38 (80)57 (75)47 (79)48 (80)56 (83)102 (84)65 (73)28 (30)89 (74)77 (86)37.9 [36;42]35,9 [36;41]34,4 [34;43]31,4 [30;44]36 [34;48]36,5 [32;41]38,7 [34;42]38,4 [32;54]38,8 [34;43]39,4 [33;46]38 [31;42]37,9 [32;51]0,10,12676Изменение длительностипредставлено на рисунке 3.10.кислородозависимостиу детейразныхлетрожденияРисунок 3.10Распределение детей с БЛД по продолжительности кислородозависимостиНа изучаемой нами когорте детей выявлена тенденция к увеличению относительнойпродолжительности кислородозависимости (р=0,1). Если в 2004-2006 годы средний возрастотмены диффузного кислорода составил 34,9 недель ПКВ, то в 2013-2015 годы – 38,5 недельПКВ.С учетом неизменной продолжительности ИВЛ и сокращении потребности в назначениибазисной терапии ИКГС, логично было ожидать и уменьшения ПКВ отмены кислорода.Полученные же результаты наводят на мысль о возможности некоторой медицинской агрессиии, вероятно, непреднамеренном продлении сроков респираторной поддержки тем пациентам,которые в ней уже не нуждаются.
Ввиду вышеизложенного, может представлятьсяцелесообразным апробация в отечественных условиях тестов для объективизации сроковотмены дотации дополнительного кислорода детям с БЛД.Отдельно проанализирована связь основных анамнестических и антропометрическихпараметров с продолжительностью кислородозависимости. При этом под продолжительностью77кислородозависимости понимался возраст ребенка на момент отмены диффузного кислорода внеделях ПКВ (табл.
3.17).Таблица 3.17Результаты корреляционного анализа основных немодифицируемых эндогенныхфакторов риска БЛД и продолжительности кислородозависимостиПоказательr (коэффициент корреляции)Р0,269*0,001-0,0140,874-0,1180,133Беременность на фоне ЭКО0,1320,093Количество плодов-0,0580,4640,169*0,045Гестационный возрастВозраст матери старше 35 летНаличие абортов в анамнезе материМасса тела при рождении* статистически значимый показательВыяснилось, что в исследуемой когорте детей исследуемые факторы акушерскогинекологического анамнеза матери на продолжительность респираторной поддержкистатистически достоверно не влияли.Среди антропометрических показателей установлена прямая зависимость длительностикислородозависимости от ГВ и МТ при рождении (р<0,05). То есть, чем больше срок гестациии масса тела при рождении, тем дольше ребенок оставался кислородозависим (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
