Диссертация (1154843), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В 2004-2007 годы она регистрировалась у 42,5% детей с БЛД, в 2008-2011 годы– у 49,5%, в 2012-2015 годы - у 42%.В то же время выявлено статистически значимое изменение структуры РН в видеувеличения доли более тяжелых форм (р<0,05). В начале исследуемого периода (2004-2006годы) преобладала РН 1 стадии, в 2007-2012 годы – РН 2 стадии, а начиная с 2014 года,отмечается выраженное преобладание РН 3 стадии. У детей с БЛД 2015 года рождения 65%составляла РН 3 стадии, 20% - РН 2 стадии, 7,5% - РН 4 стадии, 7,5% - РН 1 стадии (рис.
3.17).90Рисунок 3.17Структура РН у пациентов с БЛДИзменение встречаемости разных стадий ретинопатии с 2004 г. по 2015 г.4Стадии ретинопатии3210200420052006200720082009201020112012201320142015Для выявления предикторов, влияющих на стадию РН, был проведен корреляционныйанализ связи анамнестических факторов основных групп истадией РН. Результатыпредставлены в таблице 3.26.Таблица 3.26Результаты корреляционного анализа связи немодифицируемых эндогенных факторов истепени РН (указаны коэффициенты корреляции)Фактор рискаМужской полГестационный возрастВозраст матери старше 35 летНаличие абортов в анамнезе материЭКО в анамнезеКоличество плодовМасса тела при рожденииВозраст отмены диффузного кислородаПрименение ИГКСДлительность терапии ИГКС.Стадия РН-0,055 (0,775)-0,569 (p=0,002)-0,126 (p=0,558)-0,487 (p=0,006)0,181 (p=0,339)0,114 (p=0,550)-0,153(p=0,437)-0,258 (p=0,185)0,187(p=0,431)-0,346 (p=0,226)91Как можно увидеть из таблицы 3.26, стадия ретинопатии недоношенных отрицательнокоррелирует с ГВ (умеренная отрицательная связь, р<0,05) – чем больше ГВ, тем меньшестадия ретинопатии.
Также выявлена отрицательная корреляционная связь умеренной силыстепени РН с наличием абортов в анамнезе матери (р<0,05).Корреляции с другими факторами риска (пол, возраст матери, ЭКО, многоплодие, массателаприрождении,продолжительностькислородозависимости,применениеИГКС,длительность терапии ИГКС) не зафиксировано.Полученные результаты согласуются с сообщениями наших коллег и служатподтверждением современной теории патогенеза РН [21, 321, 351].3.5.2. Детский церебральный параличДля преждевременных родов характерно быстрое течение в связи с большой частотойистмико-цервикальной недостаточности и малой массой плода, которая не требуетинтенсивных схваток для его рождения. Это является одной из причин развития гипоксииплода и внутричерепных кровоизлияний уже с самого начала родов, а не только в моментпрохождения головкой плода тазового дна матери [3].По литературным данным, унедоношенных детей, в том числе, и детей с БЛД, очень высок риск перинатального пораженияЦНС и ДЦП как его исхода [40, 84].
Риск развития ДЦП обратно пропорционален ГВ ребенка[59].Исход перинатального поражения ЦНС (ППЦНС), в частности, частота детскогоцеребрального паралича (ДЦП) и индекса психомоторного развития в большой степени зависитот массо-ростовых показателей в первые месяцы жизни ребенка – чем лучше прибавки, темлучше неврологический прогноз [211]. Недостаточное питание в первые 2 года жизни ребенкаприводит к снижениюколичестванервныхклетоквмозге, нарушениям поведения,обучения, памяти [134].К факторам, снижающим темпы прироста массо-ростовых показателей у недоношенныхдетей относятся МТ менее 1500 грамм при рождении; ГВ менее 27 недель; длительнаяреспираторная поддержка; тяжелаясопутствующаяпатология(БЛД, некротизирующийэнтероколит); мужской пол ребенка [189, 134], многоплодие [291], длительная невозможностьперехода на энтеральное питание [304, 149].
Отрицательное воздействие на прибавку массыоказывает и применение стероидов, причем прибавка массы тем ниже, чем длительнееприем препаратов [291].У детей с БЛД сочетаются практически все эти факторы, поэтому низкие темпы приростадлины и массы тела выявляются у 1/3 среди всех пациентов с БЛД [289], а среди рожденных92до 27 недель гестации - у 50% [222].
В связи с выше изложенным логично было бы ожидать ивысокую частоту неблагоприятных неврологических исходов у этой категории пациентов.Мы изучили динамику частоты формирования ДЦП у детей с БЛД за последние 12 лет(табл. 3.27).Таблица 3.27200620072008200920102011201220132014201528534776606068121899412090Детей сДЦП,абс., %27%24%24%56%23%0912%32%11%78%65%1214%r*-0,0332005Всегодетейр0,624Годрождения2004Частота ДЦП у пациентов с БЛД*r – коэффициент корреляцииДанный показатель за весь 12-летний период оказался стабильным: частота ДЦП всреднем за период составила 5%.
Статистически значимых изменений в динамике не отмечено.Полученные нами результаты согласуются с данными официальной статистики РФ изарубежных авторов о частоте ДЦП у детей с БЛД [40, 44, 84].Можно предположить, что, с учетом достоверно снизившегося за изучаемый периодсреднего ГВ и продолжительности респираторной поддержки – факторов, отягощающих исходППЦНС, отсутствие увеличения частоты неблагоприятных неврологических исходов, вчастности, ДЦП, следует рассматривать как положительный показатель, свидетельствующий оболее щадящем ведении перинатального периода и успехах в дальнейшем выхаживании(подборе смеси для вскамливания, коррекции патологических состояний) на современном этапепо сравнению с началом 2000-х годов.3.5.3.
Бронхиальная астмаПо современным представлениям, БЛД и бронхиальная астма - это два отдельныхзаболевания с рядом сходных симптомов, но различающихся по механизмам развития,факторам риска, ответам на терапию и естественному течению. Так, бронхиальная обструкцияпри БЛД не сопровождается повышением сывороточного IgE и выдыхаемого NO. Выявляемыепри исследовании ФВД нарушения дыхательной функции лишь частично обратимы подвоздействием β2-агонистов [72].93Однако особый интерес представляет вопрос формирования БА у ребенка с БЛД. Так,дети с БЛД склонны к более частому возникновению заболеваний, протекающих сбронхообструктивным синдромом [74], и в даже в школьном возрасте у них выявляетсявысокая частота бронхиальной гиперреактивности при проведении провокационных проб [278,225].Общеизвестно, что дети с БЛД являются группой риска по заболеваемостиРСВ-инфекцией, которая протекает у них чаще в форме тяжелого бронхиолита.
А популяционныекогортные исследования продемонстрировали наличие прямой связи между РСВ-инфекцией ибронхиолитом, перенесенным в младенчестве, и развитием астмы в детском возрасте [179, 236,280, 282, 306, 328].Опубликованысообщенияотом,чточастотааллергическихзаболеванийунедоношенных детей, в том числе, с БЛД выше средней по популяции, составляя при ЭНМТпри рождении 33,3%, при ОНМТ 48,8%, при НМТ 41,2% [28], а частота формирования БА удетей с БЛД может достигать, по разным данным, 9,9-22,9 % [79, 119]. Имеются работы,показывающие, что у детей до 5 лет, рожденных после ЭКО (а их частота больше среди детейс БЛД, нежели в популяции), более высокий риск развития БА [258].В то же время имеются наблюдения, что дети с БЛД подвержены возникновениюаллергических заболеваний не чаще по сравнению со здоровыми сверстниками [209] и частотаформирования БА у них не превышает среднепопуляционную [192].В исследованной нами когорте детей БА была диагностирована у 45 детей старше года,что составило 5% с колебаниями от 3 до 14% в зависимости от года рождения (табл.
3.28).Таблица 3.28рr*0,004- 0,848Сформировали453233243511БА, человек% от общегоколичествадетей данного 14% 9% 7% 3% 5% 5% 5% 3% 4% 8% 11%года рожденияСреднийвозрастустановления55723632221диагноза БА,лет*r – коэффициент корреляции20152014201320122011201020092008200720062005Год рождения2004Частота встречаемости бронхиальной астмы и возраст установления ее диагноза средипациентов с БЛД00-94За последние 12 лет возраст установления диагноза статистически значимо снизился с 4до 2 лет (р<0,05).
Следует подчеркнуть, что между манифестацией БА и формулировкойдиагноза неизбежно проходит определенное время диагностического поиска. И самаманифестация БА, как правило, происходила на втором году жизни ребенка, что раньше среднепопуляционного показателя, соответствующего возрасту трех лет [69, 224]. Таким образом, понашим данным, БЛД можно назвать фактором риска ранней манифестации БА.Врамкахнастоящейработыотдельноизучалсявопросвлиянияклинико-анамнестических факторов на развитие БА у ребенка с БЛД. Для этого было проведеносравнение двух групп детей – группы детей с БЛД без БА (n=808) и детей с БА и БЛД (n=45).Результаты проведенного корреляционного анализа отображены в таблице 3.29.Таблица 3.29Сравнение групп детей с БЛД с БА и без нее по основнымклинико-анамнестическим параметрамГруппа без БА,ПоказательГруппа с БА, n=45r*рn=808Мужской пол71 (61,2%)11 (73,3%)Возраст матери старше 36лет10 (24,4%)2 (16,7%)- 0,0770,449Аборты в анамнезе11 (11,3%)3 (20,0%)0,0890,2814 (4,1%)2 (13,3%)0,1390,18027,0 [27,1-28,7]27,5 [25,6-40,0]0,0450,7021 [1,0-1,3]1- 0,1600,0921048,5 [1004,81266,4]1205,0 [962,91646,1]0,1610,171Частота введения препаратовсурфактанта27,5 [27,2-43,9]35,5 [21,5-64,5]-0,2280,344Длительность лечения ИГКС11,0 [8,0-14,6]25,0 [0-50,4]0,3430,08637,0 [34,0-38,0]41,0 [37,5-44,0]1,0 [1,2-2,9]2,5 [0-6,9]0,1240,5521,5 [0-4,8]3,0 [1,2-4,8]0,3890,2561,02,0 [0-5,9]0,417>0,915(29,4%)26 (26,6%)ЭКО в анамнезеГестационный возрастКоличество плодовМасса при рожденииВозраст отмены диффузногокислородаКоличество обострений напервом году жизниКоличество обострений навтором году жизниКоличество обострений натретьем году жизниОбострения на первом годуна фоне введенияпаливизумаба0,2690,0700,26395Таблица 3.29 (продолжение)ПоказательОбострения на втором годуна фоне введенияпаливизумабаСтепень легочнойгипертензииГруппа без БА,n=808Группа с БА, n=456 (11,8%)6 (8,5%)2,5 [1,0-3,0]0,5 [0-6,9]r*р0,379-0,5020,171* r -коэффициент корреляцииВ группе детей с БА чаще встречались дети от беременностей одним плодом, они болеекороткое время находились на базисной терапии ИГКС и быстрее переставали нуждаться вдополнительной дотации кислорода, чем в группе без БА.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
