Диссертация (1154843), страница 16
Текст из файла (страница 16)
3.11 и 3.12).Рисунок 3.1178Связь продолжительностикислородозависимостис ГВСвязь сроков кислородозависимостисо сроком гестации90Сроки кислородозависимости, нед.80706050403020100202224262830323436384042Срок гестации, нед.Рисунок 3.13Связь продолжительности кислородозависимости с массой тела при рожденииСвязь сроков кислородозависимости с массой при рождении90Сроки кислородозависимости, нед.807060504030201000.5001000150020002500Масса при рождении, г30003500400079Как было указано выше, в литературе встречаются наблюдения о более неблагоприятномпрогнозе у детей с ОНМТ по сравнению с ЭНМТ [59, 28].
Полученные нами данныеподтверждают данные сообщения.3.4.2. Тяжесть БЛДС учетом совершенствования перинатальных технологий можно было ожидать, чтотяжесть БЛД за изучаемый период должна уменьшиться.Намипроверяласьгипотезаопреобладаниивдинамикелегкихформнадсреднетяжелыми и тяжелыми по критерию кислородозависимости в регламентированныедействующей классификацей сроки (36 недель ПКВ или 56 суток жизни, в зависимости от ГВ)[32]. Однако коэффициент корреляции Спирмена года рождения с развитием более тяжелыхформ БЛД составил 0,037 (р=0,646). Таким образом, в данной выборке частота тяжелых форм сгодом рождения оказалась не связана. Аналогичные результаты за последние 26 лет получилинаши зарубежные коллеги [266].В рамках изучения патоморфоза заболевания были проанализированы обострения,хроническая дыхательная недостаточность и развитие легочной гипертензии.Обострением,согласно3.4.3. Обострения БЛДклассификации, считалосьнарастаниепатологическойсимптоматики со стороны легких, усиление/появление явлений ДН, зафиксированное врачом (втом числе, купируемые амбулаторно, без от необходимости в госпитализации и стационарномлечении) [249].Средняя частота обострений заболевания на первом, втором и третьем году жизни удетей изучаемой когорты разных лет рождения представлена в таблице 3.18 и рисунке 3.13.80Таблица 3.18Средняя частота обострений БЛД на первом, втором и третьем году жизни(эпизодов/человека в год)201320148994120900,80,770,60,80,60,750,60,650,70,90,950,80,30,240,210,20,120,20,10,20,30,240,30,05на третьем годужизни 0,040,080,050,020,040,10,10,090,10,0600r2012121-0,1132011680,5192010600,061200960р2008760,3292007470,2532006530,896200528ОбщеечислодетейЧастотаобострений,эпизодов/чел/год:на первом годужизнина втором годужизни20152004Год рожденияРисунок 3.13Частота обострений БЛД в первые три года жизниЧастота обострений10,90,8эпизодов/год0,70,60,50,4число обострений на первом году жизни0,3число обострений на втором году жизни0,2число обострений на третьем году жизни0,102004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015год рожденияКорреляции между годом рождения и частотой обострений БЛД в разном возрасте необнаружено.
То есть частота обострений БЛД не меняется из года в год, составляя в среднем на81первом году жизни 0,8 случаев/ребенка/год на первом году, 0,2 случаев/ребенка/год на второмгоду и 0,1 случай/ребенка/год на третьем.Это согласуется как с сообщениями российских авторов о рецидивах бронхиальнойобструкции на фоне респираторных инфекций у 80-88% детей с БЛД до возраста 2-10 лет [82,35], так и с результатами зарубежных исследований [154, 175, 263]. В то же время можновидеть, что по мере роста ребенка число обострений БЛД уменьшается, что подтверждаетрегресс клинических симптомов заболевания, как это отражено в его определении [32].Длявыявлениякорреляционныйпредикторованализсвязиувеличенияосновныхколичестваобостренийанамнестических,проведендемографических,антропометрических факторов и частотой обострений в разные периоды жизни ребенка (табл.3.19).Таблица 3.19Результаты корреляционного анализа немодифицируемых эндогенных факторовриска и частоты обострений БЛД (указаны коэффициенты корреляции)Фактор рискаМужской полСрок гестацииВозраст матери старше 35летНаличие абортов в анамнезематериЭКО, бесплодие в анамнезеКоличество плодовМасса тела при рожденииПродолжительностькислородозависимости(возраст отмены диффузногоО2, недель ПКВ)Длительность терапии ИГКСКоличествообострений напервом годуКоличествообострений навтором годуКоличествообострений натретьем году0,019 (p=0,871)0,048 (p=0,716)-0,098 (p=0,663)-0,064 (p=0,788)-0,698 (p=0,081)0,154 (p=0,771)0,143 (p=0,275)-0,213 (p=0,466)--0,087 (p=0,452)-0,346 (p=0,115)-0,072 (p=0,537)-0,161(p=0,166)0,045 (p=0,741)0,159 (p=0,478)-0,346 (p=0,115)-0,215 (p=0,376)0,676 (p=0,096)-0,338 (p=0,459)0,152 (p=0,774)0,326 (p=0,021)-0,088 (p=0,776)0,893 (p=0,016)0,363 (p=0,063)0,160 (p=0,584)-Выявлено, что частота обострений на первом году жизни повышается с увеличениемпродолжительности кислородозависимости (положительная корреляционная связь среднейсилы, р<0,05) и длительности терапии ИГКС (положительная корреляционная связь среднейсилы, р<0,1).82КлиническиэтосоответствуеттяжеломутечениюБЛДсдлительнойкислородозависимостью, длительным персистированием ДН и патологической респираторнойсимптоматики с потребностью в базисной терапии ИГКС.Кроме того, отмечено, что у детей от матерей младше 35 лет статистически чащевстречается лишь 1 обострение на первом году жизни, а у возрастных матерей вырастаетудельный вес детей с двумя и более обострениями (рис.
3.14).Рисунок 3.14Частота обострений БЛД детей от матерей различного возрастаСвязь количества обострений на первом году жизни с возрастом матери76Количество обострений54321001Возраст матери старше 35 лет (1 - да, 0 - нет)Данный феномен можно объяснить тем, что, согласно литературным данным, средиматерей позднего репродуктивного возраста достоверно чаще встречается применение ЭКО[130, 122] и рождение детей с ОНМТ [59], чтоухудшает прогноз заболевания уноворожденного. Следовательно, и вероятность обострений увеличивается. Кроме того, уданной категории матерей доказано выше уровень тревожности, в частности, в отношенииздоровья своих детей, что обусловливает высокую частоту обращаемости в медицинскиеучреждения [258].Что касается второго года жизни, факторов, статистически значимо влияющих начастоту обострений БЛД, в данном исследовании не выявлено.83Частота обострений на третьем году жизни повышается приувеличении сроковкислородозависимости (коэффициент корреляции=0,893, р<0,05) и имеет тенденцию кувеличению при рождении ребенка от беременности, наступившей на фоне ЭКО (коэффициенткорреляции=0,676, р<0,1), принадлежности к женскому полу (коэффициент корреляции=0,698,р<0,1).Эти результаты подтверждают литературные данные о длительном персистированиипатологической симптоматики у детей с БЛД, более неблагоприятном отдаленном прогнозе притяжелых и среднетяжелых формах заболевания.ВрамкахпрофилактикиосложненийБЛДизучалисьвопросы,связанныесиммунизацией против РСВ-инфекции препаратом паливизумаб.
Оценивался как охватпациентов иммунизацией, так и влияние ее на общую частоту обострений.Иммунизация против РСВ-инфекции детей групп риска в Москве началась в 2011году. Курс считался завершенным, если ребенок получил не менее 3 инъекций. С учетом того,что ведение препарата может быть рекомендовано пациенту с БЛД только до 2 лет, дети,рожденные до 2010 года, в программу включены не были (табл. 3.20).Таблица 3.20Охват пациентов с БЛД иммунопрофилактикой против РСВ-инфекцииГод рождения201020112012201320142015Общее число детей68121899412090Эпидсезон 2011/2012 гг.17641000Эпидсезон 2012/2013 гг.11540200Эпидсезон 2013/2014 гг.02182520Эпидсезон 2014/2015 гг.00222918Эпидсезон 2015/2016 гг.0000643Суммарно18 (26%) 82 (68%) 61 (68%) 47 (50%) 99 (81%) 51 (57%)Как можно видеть из представленной таблицы, среди детей с БЛД, рожденных после2009 года, охват иммунизацией против РСВ-инфекции колеблется от 26 до 81% в зависимостиот года рождения.
В среднем, среди детей с БЛД, рожденных в последние 5 лет, получило какминимум один полный курс иммунопрофилактики 65%.Отдельно анализировалось влияние иммунизации против РСВ-инфекции на частотуобострений БЛД. Имеется целый ряд работ как зарубежных, так и отечественных авторов,84убедительно продемонстрировавших эффективность паливизумаба для профилактики тяжелыхобострений и госпитализаций детей с БЛД [4, 36, 51, 60, 188, 256, 271, 298].Данные же о влиянии паливизумаба на общее число обострений БЛД разноречивы.
Одниисследователи приводят сведения о снижении их частоты на фоне введения паливизумаба [58,60]. Другие авторы указывают на такую особенность РСВ, как высокий риск повторногоинфицирования в один и тот же сезон. Даже иммунизированные дети имеют повторныеэпизоды инфекции, хоть и протекают они, как правило, легче [215].
При этом у детей ввозрасте до 1 года до 50% случаев РСВ-инфекция протекает с поражением нижнихдыхательных путей, в том числе, с возникновением бронхиальной обструкции [232].Поэтому нас интересовал вопрос влияния иммунзизации на общее число обострений уребенка с БЛД. Фиксировались суммарно как легкие, купируемые амбулаторно, так и тяжелые,требующие стационарного лечения эпизоды, то есть оценивался сам факт обострения, а не еготяжесть.Пациенты были разделены на две группы: получившая иммунизацию паливизумабом(n=358) и группа контроля, которой препарат не вводился (n=548).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
