Диссертация (1154843), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Результаты корреляционногоанализа представлены в таблице 3.21.Таблица 3.21Влияние иммунизации против РСВ паливизумабом на частоту обострений БЛДПаливизумаб не вводилсяКоличествообострений натретьем годужизнисреднееminmax[0,4-0,9]0,6067[0-0,4]0,2050,527Количествообострений навтором годужизниn=712[0-0,4]0,2070,922Количествообострений напервом годужизниn=51рИКРсреднееminmax[0,2-1,2]0,709[0-0,7]0,30[0-0,1]0,10ИКР0,568ПоказательПаливизумаб вводился85Среди данной когорты детей не обнаружено статистически значимой корреляции междуналичием/отсутствием иммунизации препаратом паливизумаб и суммарным количествомобострений на первом, втором и третьем году жизни ребенка.3.4.4.
Хроническая дыхательная недостаточностьХроническая дыхательная недостаточность (ХДН) - серьезное осложнение БЛД,влияющее на общее развитие ребенка, а также на переносимость им повседневной физическойактивности. Нельзя исключить, что подавляющее число детей с БЛД не имеют эпизодов ХДН Iстепени (SpO2 90-94%, согласно классификации ХДН [1]) различной длительности во времяобострения заболевания, при плаче, во сне, при физических нагрузках.
Однако, в связи сневозможностью круглосуточного мониторинга пульсоксиметрии у всех пациентов напротяжении нескольких лет жизни, не представилось возможным в рамках данной работыпроанализировать частоту ХДН I степени.Что касается пацентов с ХДН II степени (показатель SpО2 75-98%), то такие детинуждаются в домашней кислородотерапии с помощью концентраторов кислорода с постояннойпульсоксиметрией. Поэтому у нас имеется возможность задокументировать и проанализироватьособенность данного осложнения БЛД.Распределение детей c БЛД, осложнѐнной с ХДН II степени и получавшихкислородотерапию на дому в зависимости от года рождения, представлено в таблице 3.22.Таблица 3.22201020112012201320142015Общее число28 53 47 76 60детейПолучали О2на дому,03021абс.Получали О2- 5,6 - 2,6 1,7на дому, %r* - коэффициент корреляции20092008200720062005Год рождения2004Проведение кислородотерапии на дому детям с БЛД разных лет рождения60681218994120900322262-4,41,752,22,2 2,1рr0,601 0,196Достоверного изменения в динамике относительного количества детей, получающихкислородотерапию на дому, не выявлено (р=0,601).
Доля таких пациентов составляет в среднем2,6%.86Продолжительность домашней кислородотерапии за исследуемый период статистическизначимо не изменилась (коэффициент корреляции = -0,196, р=0,588). В исследуемой группедетей она составила от 7 до 37 месяцев, с медианой в 15 месяцев.Обращает на себя внимание, что у 50% детей, получавших кислородотерапию на дому,была выявлена ЛГ, причем она и стала показанием для дотации дополнительного кислорода.
Визучаемой когорте детей ЛГ впервые выявлялась не только на стационарном этапе лечения, нои после выписки домой, то есть после «светлого промежутка» клинико-инструментальногоблагополучия.3.4.5. Легочная гипертензияОбщепризнано, что ЛГ является одним из самых частых и неблагоприятных осложненийБЛД, ухудшающим прогноз у данного пациента.Согласно международным данным, частота развития ЛГ у детей с БЛД колеблется всреднем от 25 до 40% [159, 90, 78]. Существуют единичные сообщения как о более высоких до 75% [322], так и более низких - 12,2% [87] показателях частоты ЛГ.Распределение наблюдаемых нами детей с ЛГ в зависимости от года рождения показанов таблице 3.23.Таблица 3.23Частота осложнения БЛД легочной гипертензиейГодрожденияОбщеечислодетейНаличие ЛГ,абс.
(%)2004283 (10)2005536 (11)2006473 (7)2007764 (5)2008604 (7)2009606 (10)20106811 (17)201112115 (12)2012895 (5)2013947 (7)201412014 (12)20159025 (27)р0,098r*0.110* r - коэффициент корреляцииЛегочная гипертензия, абс.Легкая021120450364Среднейтяжести021100150024ТяжелаяНеуточненная**0000113214640,0010,5283212153340013** в предоставленной медицинской документации не была указана степень ЛГ87В исследуемой когорте детей с БЛД выявлено увеличение частоты регистрации легочнойгипертензии по мере увеличения года рождения (р<0,1), однако результат статистическинезначим. У детей 2015 года рождения ее частота составила 27%.Сопоставление тенденции нарастания частоты ЛГ с трендом уменьшения ГВ по мереувеличения года рождения позволяет предположить, что выявленные изменения являютсяиллюстрацией современной теории патогенеза ЛГ при БЛД у глубоко недоношенных детей,которая отводит важное местонезавершенному гисто- и органогенезу легких и легочныхсосудов [159].
Снижение среднего ГВ ребенка с БЛД привело у увеличению количества болеенезрелых детей в популяции этих пациентов.Закономерно, увеличилась и частотапатогенетически связанного с глубокой недоношенностью осложнения БЛД - ЛГ.Что касается степени тяжести ЛГ, зафиксировано статистически значимое увеличениечастоты встречаемости более тяжелых форм ЛГ (коэффициент корреляции = 0,528, р=0,001)(рис.3.15). Так, у детей с БЛД 2015 года рождения среди всех форм ЛГ 1 степени составила15%, 2 степени – 67%, 3 степени – 18%.Рисунок 3.15Структура ЛГ среди пациентов с БЛДИзменение встречаемости различных степеней легочной гипертензии с 2004 г. по 2015 г.Степень легочной гипертензии3210200420052006200720082009201020112012201320142015Для уточнения предикторов развития у ребенка с БЛД легочной гипертензии былпроведен корреляционный анализ связи основных анамнестических, антропометрических идругих факторов со степенью тяжести ЛГ.
Результаты отображены в таблице 3.24.88Таблица 3.24Результаты корреляционного анализа немодифицируемых эндогенных факторовриска и степени тяжести ЛГ (указаны коэффициенты корреляции)Фактор рискаСтепень легочной гипертензииМужской полГестационный возрастВозраст матери старше 35 летНаличие абортов в анамнезе материЭКО, бесплодие в анамнезе-0,096 (p=0,582)-0,024 (p=0,899)0,309 (p=0,096)-0,163 (p=0,348)Количество плодов-0,085 (p=0,628)Масса тела при рожденииВозраст отмены диффузного кислородаПрименение ИГКСДлительность терапии ИГКС0,033(p=0,864)0,083(p=0,685)0,339 (p=0,084)0,372(p=0,141)-0,217 (p=0,210)Выявлена тенденция к увеличению степени ЛГ у детей, требовавших длительнойтерапии ИГКС (коэффициент корреляции = 0,339, р<0,1), а также возраст матери которых был35 и старше (коэффициент корреляции = 0,309, р<0,1).3.5 Коморбидные заболевания и предикторы их развитияСреди коморбидных состояний изучались ретинопатия недоношенных, ДЦП и БА.3.5.1 Ретинопатия недоношенныхМорфофункциональная незрелость систем и органов недоношенныхсоздает высокий риск развития патологических состояний, втоммладенцев с БЛДчисле, ретинопатиинедоношенных (РН).
Известно, что чем ниже ГВ и МТ, тем больше вероятность развитияболезни и тяжелее ее течение [321].В последние годы развитие РН связывают скорее со значительными колебаниямиуровня газов крови, нежели с гипероксией крови, так как широкие колебания парциальногодавления газов крови и длительные периоды гипер- и гипоксии приводят к повреждениюретинальных сосудов и нарушению нормальной васкуляризации периферии сетчатки [218,305].При БЛД длительная кислородотерапия способствуетнеадекватному реагированиюпериферических хеморецепторов на химические стимулы, в частности, гипероксию, иприводит к развитию эпизодов апноэ [96]. Кроме того, проблема коморбидности РН с БЛД89состоит еще и в конфликте рекомендуемых целевых уровней сатурации: для РН между 88 и92% [339], при БЛД же – не менее 90%, а при развитии ЛГ – не менее 93% [21].По данным авторов из различных стран, в том числе, и РФ, частота РН у детей с БЛД впоследние 5 лет составляет 65-70% [21, 351].
Относительно изменений с течением времениструктуры тяжести РН существуют противоположные мнения. Сообщалось как о повышениичастоты РН III-V стадий у детей с новой формой заболевания по сравнению с классической[78], так и об отсутствии влияния БЛД на течение РН [351].В рамках данной работы изучалось изменение частоты встречаемости и структуры РН удетей с БЛД. Распределение пациентов с РН различной степени тяжести в зависимости от годарождения приведено в таблице 3.25.Таблица 3.2520102011201220132014201576606068121899412090151818322927405737335840(55) (34) (39) (42) (48) (45) (58) (47) (41) (35) (48) (44)5771096194134(17) (14) (16) (13) (15) (10) (1) (7) (4) (14) (3)556151392632221013(17) (9) (13) (20) (21) (15) (38) (26) (25) (10) (11)2(9)6(11)2(4)5(6)3(12)03(6)2(3)3(3)8(9)76111410103127(12) (10) (16) (12) (11) (11) (26) (29)06(10)2(3)1(1)1(1)09(8)0,1052009470,454200853r0,118200728р0,0122006ОбщеечислодетейНаличие РН,абс.(%)РН 1абс.(%)РН 2абс.(%)РН 3абс.(%)РН 4абс.(%)2005Год рождения2004Частота РН среди пациентов с БЛД3(3)По нашим данным, за последние 12 лет частота РН у детей с БЛД статистически значимоне изменилась.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
