Диссертация (1154843), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Даже в последние годы количество информативных для пульмонологавыписок не превышает 86%.109Для объективизации и возможности сравнения у детей с различным ГВ мыиспользовали не абсолютные (в днях и неделях), а относительные (в неделяхПКВ) сроки кислородозависимости. С учетом неизменной продолжительностиИВЛ и сокращении потребности в назначении ИКГС, логично было ожидатьуменьшения ПКВ отмены кислорода. На изучаемойвыявленатенденциякувеличениюже нами когорте детейотносительнойпродолжительностикислородозависимости (р=0,1). У детей с БЛД 2004-2006 года рождения среднийвозраст отмены диффузного кислорода составил 34,9 недель ПКВ, в 2013-2015годы – 38,5 недель ПКВ.
Полученные результаты наводят на мысль овозможностинепреднамеренногоискусственногопродлениясроковреспираторной поддержки тем пациентам, которые в ней уже не нуждаются,ввидуотсутствиявпрактикеотечественногоздравоохранениястандартизированных тестов для определения кислородозависимости ребенка.Отдельнопроанализированасвязьосновныханамнестическихиантропометрических параметров с продолжительностью кислородозависимости.Намиустановленапрямаякорреляционнаясвязьдлительностикислородозависимости только с гестационным возрастом и массой тела прирождении (р<0,05).То есть, чем больше срок гестации и масса тела прирождении, тем дольше ребенок оставался кислородозависим.
Влитературевстречаются единичные разрозненные наблюдения о более неблагоприятномпрогнозе у детей с ОНМТ по сравнению с ЭНМТ [28, 59]. Полученные намирезультаты подтверждают данные сообщения. Другие исследуемые факторыакушерско-гинекологическогоанамнезаматеринапродолжительностьреспираторной поддержки достоверно не влияли.Нами проверялась гипотеза об изменении в динамике соотношения легкихформ к среднетяжелым/тяжелым. Однако коэффициент корреляции Спирменагода рождения с развитием более тяжелых форм составил 0,037, таким образом, вданной выборке частота тяжелых форм с годом рождения оказалась не связана.110Среди осложнений БЛД в рамках данной работы изучались обострения,хроническая дыхательная недостаточность и развитие легочной гипертензии.Традиционно считается, что БЛД имеет благоприятный прогноз с регрессомпатологической симптоматики по мере взросления ребенка.
В то же время, многиеавторы сообщают о высокой частоте рецидивов бронхиальной обструкции нафоне респираторных инфекций у детей с БЛД до 2-10 лет [35, 82, 154, 175, 263].Наше исследование подтвердило снижение частоты обострений от первогогода жизни к третьему, однако корреляции между годом рождения и частотойобострений БЛД в разном возрасте нами не обнаружено. Частота обострений БЛДне меняется из года в год, составляя в среднем на первом году жизни 0,8случаев/ребенка/год на первом году, 0,2 случаев/ребенка/год на втором году и 0,1случай/ребенка/год на третьем.Дополнительный анализ выявил сильную положительную корреляционнуюсвязь (р<0,05) частоты обострений на первом и третьем году жизни спродолжительностью кислородозависимости.
Отмечено, что у детей от матерейстарше 35 лет статистически чаще встречается 2 и более обострений на первомгоду жизни. Для второго года жизни, факторов, статистически значимо влияющихна частоту обострений БЛД, в данном исследовании не выявлено.В рамках профилактики осложнений БЛД изучались вопросы, связанные симмунизацией против РС-вирусной инфекции препаратом паливизумаб. Висследуемой когорте иммунизация началась в 2011 году. В среднем, среди детей сБЛД, рожденных в последние 5 лет, получило как минимум один полный курсиммунопрофилактики 65%.Имеетсяцелыйрядработ,убедительноэффективность паливизумаба для профилактикипродемонстрировавшихтяжелых обострений игоспитализаций детей с БЛД [4, 36, 51, 60, 188, 256, 271, 298].
Данные же овлиянии паливизумаба на общее число обострений БЛД разноречивы. Одниисследователи говорят о снижении их частоты на фоне введения паливизумаба[58, 60]. Другие авторы указывают сохранение, хотя и в легкой форме, повторныхобострений у иммунизированных детей [215, 232].Поэтому нас интересовал111вопрос влияния иммунзизации на общее число обострений у ребенка с БЛД. Мыне обнаружили статистически значимой корреляции между наличием/отсутствиемиммунизации паливизумабом и суммарным количеством обострений на первом,втором и третьем году жизни ребенка.В рамках настоящей работы изучалось изменение за последние 12 лет такогоосложнения БЛД, как хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Дети сХДН II степени нуждаются в постоянной кислородотерапии на дому.Достоверного изменения в динамике относительного количества таких пациентовнами не выявлено (р=0,601), их доля составляет в среднем 2,6%.Продолжительность персистирования ХДН II степени за исследуемыйпериод статистически значимо не изменилась (коэффициент корреляции = -0,196,р=0,588).
В исследуемой когорте детей она составила от 7 до 37 месяцев, смедианой в 15 месяцев. Обращает на себя внимание, что у 50% детей с ХДН IIстепени, получавших кислородотерапию на дому, была выявлена ЛГ. В изучаемойкогорте детей ЛГ впервые выявлялась не только на этапе выхаживания, но ипосле выписки домой, то есть после «светлого промежутка» клиникоинструментального благополучия.Общепризнано, что ЛГ является одним из самых частых и неблагоприятныхосложненийБЛД,ухудшающимпрогнозуданныхпациентов.Намизафиксировано увеличение частоты регистрации легочной гипертензии вдинамике, однако результат статистически незначим. У детей 2015 года рожденияее частота составила 27%, что подтверждает международные данные [78, 90, 159].Интересной находкой стало увеличение частоты встречаемости болеетяжелых форм ЛГ (коэффициент корреляции = 0,528, р=0,001).
У детей с БЛД2015 года рождения среди всех форм ЛГ 1 степени составила 15%, 2 степени –67%, 3 степени – 18%. Статистически достоверной взаимосвязи степени тяжестиЛГсизучаемымиврамкахданнойработыанамнестическими,антропометрическими и другими факторами не выявлено. Зафиксирована лишьтенденция к увеличению степени ЛГ у детей, требовавших длительной терапии112ИГКС (коэффициент корреляции = 0,339, р<0,1), а также возраст матери которыхбыл 35 и старше (коэффициент корреляции = 0,309, р<0,1) .Среди коморбидных состояний изучались ретинопатия недоношенных,детский церебральный паралич и бронхиальная астма.Морфофункциональнаянезрелостьсистемиоргановнедоношенныхмладенцев с БЛД создает высокий риск развития патологических состояний, втом числе, РН [321].
Кроме того, проблема коморбидности РН с БЛД состоитеще и в конфликте рекомендуемых целевых уровней SpO2: для РН между 88 и92% [339], при БЛД же – не менее 90% [21].Сообщения о частоте и структуре РН у детей с БЛД разноречивы. В среднем,приводится частота РН порядка 65-70% за последние 5 лет [21, 351]. Одни авторыуказывают на повышение частоты РН III-V стадии [78], другие - на отсутствиевлияния БЛД на течение РН [351]. По нашим данным, за последние 12 лет частотаретинопатии недоношенных у детей с БЛД достоверно не изменилась. В 20042007 годы она регистрировалась у 42,5% детей с БЛД, в 2012-2015 году - у 42%.В то же время мы обнаружили статистически значимое изменение структурыРН в виде увеличения доли более тяжелых форм (р<0,05).
У детей с БЛД 2015года рождения 65% составила РН 3 стадии, 20% - РН 2 стадии, 7,5% - РН 4стадии, 7,5% - РН 1 стадии. Стадия ретинопатии недоношенных отрицательнокоррелировала с ГВ (р<0,05) и с наличием абортов в анамнезе матери (р<0,05).Корреляции с другими факторами не зафиксировано.Особый интерес представляет вопрос формирования бронхиальной астмы уребенка с БЛД. Существует ряд исследований, подтверждающих большуючастоту бронхиальных обструкций, бронхиальной гиперреактивности [74, 225,278], аллергических заболеваний [28] и частоты формирования БА [79, 119] удетей с БЛД.
В то же время имеются наблюдения, что дети с БЛД подверженывозникновению аллергических заболеваний не чаще по сравнению со здоровымисверстниками [209], а частотасреднепопуляционную [192].формирования БА у них не превышает113Висследованнойнамикогортедетейбронхиальнаяастмабыладиагностирована у 45 детей старше года, что составило 5% с колебаниями от 3 до14% в зависимости от года рождения.
Нами впервые выявлено, что за последние12 лет возраст установления диагноза достоверно снизился с 4 до 2 лет (р<0,05),что раньше среднепопуляционного показателя, соответсвующего трем годам. Этопозволяет говорить о БЛД как факторе риска ранней манифестации астмы.Подобных сообщений в литературе нам не встречалось.Интересный результат дал поиск факторов, влияющих на формирование БА удетей с БЛД. В группе с БА чаще встречались дети от беременностей однимплодом, они более короткое время требовали базисной терапии ИГКС и быстреепереставали нуждаться в дополнительной дотации кислорода, чем в группе безБА. То есть степень тяжести течения БЛД и вероятность развития БА у ребенканаходились в антагонистическом соотношении. Однако данные различия можнорасценивать лишь как тенденции, статистически результаты недостоверны(р<0,1).Другихразличийпоанамнестическимиантропометрическимпараметрам, а также особенностями течения и терапии БЛД между группами сБА и без нее не обнаружено.Ребенок с БЛД имеет целый ряд отягощающих по неврологическойпатологии факторов: малые ГВ и МТ при рождении, длительная респираторнаяподдержка, мужской пол, многоплодие, применение кортикостероидов [149, 189,291, 304].
Мы изучили динамику частоты формирования ДЦП у детей с БЛД запоследние 12 лет. Данные показатели за весь 12-летний период оказалисьстабильными: частота ДЦП в среднем составила 5%. Статистически значимыхизменений в динамике не выявлено.Третьимэтапомисследованиясталоопределениепредикторовформирования и особенностей течения тяжелой и среднетяжелой форм БЛД покритерию кислородозависимости согласно рабочей классификации заболевания[32].Мыобнаружили,удетейстяжелой/среднетяжелойформойБЛДстатистически значимо реже встречаются аборты в анамнезе у матерей (33%114против 48%, р<0,05), чаще применяется ЭКО (16% против 3%, р<0,05), медианаГВ выше (28 нед против 27 нед, р<0,05), продолжительность терапии ИГКСбольше(8месяцевпротив5месяцев,р<0,1,результатстатистическинедостоверный), чаще встречаются обострения на третьем году жизни (р<0,1,результатстатистическинедостоверен).Результатынашегоисследованияпозволили подтвердить более ранние литературные данные [37, 42, 245, 261] обольшей частоте встречаемости ЛГ у детей с тяжелыми формами БЛД (р=0,001).По нашим данным, в структуре ЛГ при тяжелой/среднетяжелой БЛД преобладаетЛГ 1 степени (до 73% среди всех форм).Заслуживает особенного внимания тот факт, что при легкой БЛД частота ЛГсоставила 1,9%, а в работах еще 6-7 летней давности сообщалось о нулевойчастоте регистрации ЛГ при данной форме заболевания [78].
Вероятно, этосвязано с уменьшением среднего гестационного возраста у детей с БЛД вдинамике и подтверждает данные о важной роли незавершенного органо- игистогенеза при формировании ЛГ у недоношенных младенцев.Статистическизначимойзависимостимеждустепеньютяжестиформирующейся БЛД и другими изучаемыми факторами и сопутствующейпатологией не обнаружено. Следует особенно отметить отсутствие различиймежду группами легкой и среднетяжелой/тяжелой БЛД по наличию ипродолжительности ИВЛ, частоте назначения базисной терапии ИГКС, частотеобострений в первые 2 года жизни – важными клиническими критериями тяжестизаболевания.Это наглядно демонстрирует недостаточную информативностьсуществующегокритериястепенитяжестиБЛД(похарактерукислородозависимости в декретированные сроки) в плане прогноза дальнейшеготечения заболевания.В нашей стране система оказания помощи детям с БЛД существует с 1995года.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
