Диссертация (1154843), страница 19
Текст из файла (страница 19)
То есть степень тяжести течения БЛДи вероятность развития БА у ребенка находились в антагонистическом соотношении. Однакоданные различия можно расценивать лишь как тенденции, статистически результатыстатистически незначимы (р<0,1).Других статистически значимых различий по анамнестическим и антропометрическимпараметрам, а также особенностями течения и терапии БЛД между группами с БА и без нее необнаружено.3.6. Предикторы формирования и особенности течения тяжелой/среднетяжелойБЛДТретьим этапом исследования стало определение предикторов формирования иособенностей тяжелой и среднетяжелой форм БЛД.
Работ в данной области немного. В нихсообщается о корреляции степени тяжести БЛД с малым ГВ, низкой массой тела при рождении,тяжестью РДСН, длительностью стационарного лечения, ИВЛ и оксигенотерапии, степеньюЛГ, уровнем эластазы нейтрофилов и аутоантител к ней, снижением уровня иммуноглобулиновразных классов [90, 42].Как уже отмечалось ранее, в медицинской документации пациентов с БЛД, как правило,отсутствует информация о концентрации кислорода во вдыхаемой ребенком смеси в разномвозрасте (в томчисле в 36 недель ПКВ или в 56 суток жизни, в зависимости от ГВ),необходимая для установления степени тяжести заболевания.Поэтому для изучения особенностей различных форм тяжести БЛД все дети былиразделены на 2 группы: с БЛД легкой степени тяжести (n=54) и со среднетяжелой и тяжелойформами БЛД (n=100).96Обе группы сравнивались по- факторам риска;- профилактике и терапии БЛД;- течению заболевания и его осложнениям;- сопутствующей патологии.Особенности эпидемиологииразличных форм БЛД были изучены на первом этапеработы (см.
раздел 3.4.2).3.6.1. Немодифицируемые эндогенные факторы рискаРезультаты анализа отличий между группами в акушерско-гинекологическом анамнезематери, антропометрических и демографических факторах отражены в таблицах 3.30 и 3.31.Таблица 3.30Сравнение групп с легкой и среднетяжелой/тяжелой БЛД по немодифицируемымэндогенным непараметрическим факторамДети с легкой формой Дети со среднетяжелой/тяжелойБЛД, n=54формой БЛД , n=100Показательрабс.отн.
(%)абс.отн. (%)Возраст матери старше36 лет1120,41719,10,241Аборты в анамнезематери2648,13333,00,048Беременность на фонеЭКО35,61616,00,047Мужской пол3055,66262,00,43797Таблица 3.31Сравнение групп с легкой и среднетяжелой/тяжелой БЛД по немодифицируемымэндогенным параметрическим факторамПоказательДети с легкой формойБЛДДети сосреднетяжелой/тяжелойформо БЛДMедиана [ИКР]Гестационный возрастМедиана [ИКР]27,0 [26,0-29,0]28,0 [26,0-31,0]0,0081,0 [1,0-1,0]1,0 [1,0-1,0]0,6171086 [880,0-1320,0]1120 [910,0-1440,0]0,348Количество плодовМасса при рожденииРВыяснилось, что аборты в анамнезе у матерей достоверно реже – в 33% против 48% встречаются у детей со среднетяжелой/тяжелой БЛД (р<0,05).
Вероятно, данный результатслужит свидетельством тому, что бесплодие (и соответственно, отсутствие абортов) имеетбольшее негативное влияние на здоровье ребенка, нежели травматизация матки в анамнезе.Применение репродуктивных технологий, в частности, ЭКО, достоверно чаще – в 16%против 3% - имеет место при тяжелой и среднетяжелой БЛД (р<0,05).Статистически значимой зависимости между возрастом матери и степенью тяжестиформирующейся БЛД у ребенка не обнаружено.Сравнение групп по антропометрическим и демографическим параметрамвыявилодостоверные различия в исследуемых группах по гестационному возрасту. Медиана ГВ впервой группе (с легкой БЛД) соответствует 27 недель, что ниже медианы второй группы,равной 28 неделям (р<0,05). Подобные наблюдения встречаются в сообщениях последних лет[59] и еще раз наводят на мысль о том, что более тяжелое течение БЛД провоцирует не столькоглубокаянезрелость,сколькосочетанноевоздействиепатологическихфактороввопределенный критический период внутриутробного развития, длящийся примерно с 28 по 31неделю гестации, когда масса плода составляет 1000-1500 грамм.Такие показатели, как масса тела при рождении и количество плодов в исследуемыхгруппах достоверно не различались.983.6.2.
Базисная терапия ИГКСОбе группы были проанализированы по наличию и продолжительности терапии ИГКС(табл. 3.32 и 3.33).Таблица 3.32Сравнение групп с легкой БЛД и среднетяжелой/тяжелойпо частоте назначения ИГКСПоказательДети с легкой формой БЛД,n=54Дети со среднетяжелой/тяжелойформой БЛД, n=100абс. (чел.)отн. (%)абс.(чел.)отн. (%)4888,99494ПрименениеИГКСР0,439Таблица 3.33Сравнение групп с легкой БЛД и среднетяжелой/тяжелой по продолжительностиназначения ИГКСПоказательДети с легкой формойБЛДMедиана [ИКР]Продолжительностьтерапии ИГКС, мес.5,0 [4,0-6,0]Дети сосреднетяжелой/тяжелойформой БЛДРМедиана [ИКР]8,0 [5,0-13,0]0,092На исследуемой когорте детей выявлено, что продолжительность терапии ИГКС большево второй группе (р<0,1) и составляет в среднем 8 месяцев.
Это было вполне ожидаемо, так каку детей с тяжелой БЛД дольше персистирует патологическая симптоматика со стороны легких,а соответственно, и назначается базисная терапия.3.6.3 Течение заболевания и осложненияПри анализе числа обострений в разные возрастные периоды выявлены различия междулегкой и среднетяжелой/тяжелой БЛД по количеству обострений на третьем году жизни (р<0,1)в виде преобладания их у детей второй группы (табл. 3.34) Достоверных различий в частотеобострений в первые два года зафиксировано не было.99Таблица 3.34Сравнение групп с легкой БЛД и среднетяжелой/тяжелой по частоте обострений в первыегоды жизниКоличество обострений:Дети с легкой формойБЛДДети сосреднетяжелой/тяжелойформой БЛДMедиана [ИКР]РМедиана [ИКР]на первом году1,0 [1,0-2,0]1,5 [1,0-3,0]0,146на втором году1,0 [1,0-3,0]1,0 [1,0-1,0]0,5021,0 [1,0-1,5]5,0 [3,0-7,0]0,085на третьем годуМожно предположить, что часть обструктивных бронхитов в первые два года жизниобусловлена общей предрасположенностью недоношенных детей к эпизодам бронхиальнойобструкции в раннем возрасте по сравнению с доношенными (независимо от наличия БЛД), очем неоднократно сообщалось различными исследователями[263, 231, 264], а частотаобострений в более старшем возрасте, видимо, определяется глубиной морфофункциональныхнарушений в легких при БЛД.Распределение в группах по степени тяжести ЛГ представлено в таблице 3.35.Таблица 3.35Сравнение групп с легкой БЛД и среднетяжелой/тяжелой по частоте ЛГ 1 и 2 степениДети с легкой формойБЛДПоказательn=54Дети сосреднетяжелой/тяжелойформой БЛДn=100рабс.(чел)отн.
(%)абс.(чел)отн. (%)Наличие ЛГ11,9%19190,001*ЛГ 1 степени001473,70,100ЛГ 2 степени1100,0526,30,415* различия статистически значимы (р<0,05) при сравнении частотных показателей точнымкритерием Фишера100Что касается ЛГ, у детей со среднетяжелой/тяжелой БЛД данное осложнение развивалосьв 10 раз чаще, чем у детей с легкой формой БЛД. Данный результат статистически значим (р =0,001) и согласуется с многочисленными литературными данными [42,37, 245, 261].
По нашимданным, в структуре ЛГ при тяжелой и среднетяжелой БЛД преобладает ЛГ 1 степени (до 73%среди всех форм).Заслуживает особенного внимания тот факт, что при легкой БЛД частота ЛГ составила1,9%, а в работах еще 6-7 летней давности сообщалось о нулевой частоте регистрации ЛГ приданной форме заболевания[78]. Судя по всему, это связано с уменьшением среднегогестационного возраста у детей с БЛД в динамике и подтверждает данные о важной ролинезавершенного органо- и гистогенеза при формировании ЛГ у недоношенных младенцев.3.6.4 Сопутствующая патологияПроведен корреляционный анализ частоты коморбидной патологии и тяжести БЛД (табл.3.36).Таблица 3.36Сравнение групп с легкой и среднетяжелой/тяжелой БЛД по частоте коморбиднойпатологииДети с легкой формойБЛДЗаболеваниеn=54Дети сосреднетяжелой/тяжелойформой БЛДn=100Рабс.(чел.)отн.
(%)абс. (чел.)отн. (%)Бронхиальная астма611,116160,460ДЦП23,755,00,530Ретинопатия недоношенных916,71616,00,542Среди сравниваемых групп не обнаружено статистически значимых различий по частотесопутствующей патологии.Однако, детальный анализ частоты ретинопатии разной стадии выявил, что при легкойБЛД чаще встречаются более тяжелые формы РН: в первой группе суммарная частота РН 2-4стадии составила 88,8%, во второй – 75% (табл. 3.37).101Таблица 3.37Структура РН в группах с легкой и среднетяжелой/тяжелой БЛДПоказательДети сосреднетяжелой/тяжелойформой БЛДn=100Дети с легкой формой БЛДn=54Рабс.
(чел.) отн. (%)абс. (чел)отн. (%)Ретинопатия 1 ст.611,12525,00,473Ретинопатия 2 ст.1833,32525,00,398Ретинопатия 3 ст.2444,444440,507Ретинопатия 4 ст.611,1660,548Это согласуется с современной теорией формирования РН у глубоконедоношенных детей[321] и литературными данными о частоте РН при разных формах БЛД [78].102ЗАКЛЮЧЕНИЕБронхолегочная дисплазия – самое частое хроническое заболевание легкихдетей до 3 лет [55, 78, 327]. Тесная связь с глубокой недоношенностью, большаячастота осложнений, инвалидизации и смертельных исходов, персистирующие неодно десятилетие нарушения легочных функций делают БЛДсоциальнозначимым заболеванием и объясняют пристальное внимание медицинскойобщественности к данной проблеме.Несмотря на относительную «молодость» заболевания, произошел егозначительный патоморфоз.
Изменился сам контингент пациентов с резкимсдвигом в сторону глубокой недоношенности, рождения детей с ОНМТ и ЭНМТ.Существенно поменялись протоколы выхаживания глубоко недоношенных детей,появились новые методы респираторной поддержки и лекарственные препараты.Претерпели изменения и схемы лечения и профилактики БЛД [97, 98, 99].Вследствие всех этих процессов не могло не трансформироваться течениезаболевания,егоосложненияиисходы.Произошлопереосмыслениепатофизиологических механизмов БЛД [39, 55, 89, 142, 167, 300, 342]. Внастоящее время остается много нерешенных вопросов, касающихся какпредрасполагагающих и инициирующих факторов, так и отдаленных последствийзаболевания, особенностей коморбидности, поиск ответов на которые активноведется во всем мире.
Очевидно, что и клинические рекомендации по ведениюпациентов с БЛД неизбежно должны претерпевать изменения с учетом появленияновых данных.Целью данного исследования стала оптимизация ведения детей с БЛД наамбулаторном этапе.На первом этапе исследования были изучены 5962 истории болезнипациентов, наблюдавшихся пульмонологом консультативно-диагностическогоотделения с дневным стационаром ДИКБ №6 за период с января 2005 года подекабрь 2015 года включительно.
Среди них диагноз БЛД имели 820 детей(13,8%).103Нами выявлено, что абсолютное и относительное количество детей с БЛД вструктуре амбулаторного пульмонологического приема за последние 12 летувеличилось (абсолютное в 28 раз, относительное в 1,6 раза, р<0,05). При этомсреди данной категории пациентов в 2,8 раз снизилась относительная частотапервичной обращаемости, то есть выросла кратность посещений пульмонолога.На втором этапе работы на когорте из 906 детей 2004-2015 года рожденияизучались трансформация БЛД как заболевания за последние 12 лет, а именно,эволюция факторов риска, профилактики,терапии, клинической картины,осложнений и коморбидных заболеваний.В материнском анамнезе детей с БЛД анализировались такие параметры, каквозраст на момент родов (35 лет и старше – так называемые«возрастные»матери), наличие абортов, наступление беременности на фоне применениявспомогательных репродуктивных технологий, в частности, экстракорпоральногооплодотворения (ЭКО), а также многоплодие.Несмотря на имеющиеся литературные данные о том, что позднийрепродуктивныйвозраст считается фактором, отягощающим беременность иповышающим риск преждевременного ее прерывания [122], нами не полученодостоверных данных об изменении числа «возрастных» матерей (старше 35 лет) висследуемой популяции.
Их доля составила стабильно 20-22% из года в год.Подавляющее количество (6 из 10) матерей в исследуемой когорте детей имеловозраст 31-33 года.За исследуемый период выявлено статистически значимое (р <0,0001)значительное сокращение абортов среди матерей, дети которых сформировалиБЛД. Если в 2004-2007 году частота абортов в анамнезе у матерей детей с БЛДсоставляла 54,5%, то в 2012-2015 – 35%.Данные результаты согласуются ссообщениями из других регионов РФ [87, 94] и подтверждают официальнуюстатистику Министерства здравоохранения Российской Федерации [49].Многоплодие является общепризнанным фактором риска преждевременныхродов [122].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
