Диссертация (1154843), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Мальчики составляют 65%, девочки 45% с незначительными колебаниями.Это согласуется с множественными литературными данными, как отечественными, так изарубежными, о мужском поле как факторе, предрасполагающем к БЛД [18, 193]. Гендерныеразличия в формировании БЛД связывают с большей узостью воздухоносных путей умальчиков [202], а также с замедлением созревания сурфактантной системы, обусловленномандрогенами [173].
Поэтому и согласно клиническим наблюдениям, дыхательные расстройствав неонатальном периоде тяжелее протекают у детей мужского пола [94].3.3 Эволюция профилактики и терапии БЛДВ рамках второго этапа исследования нами была проанализирована динамикаособенностей используемых методов респираторной поддержки, введения препаратовэкзогенного сурфактанта для профилактики и лечения РДСН, назначения ИГКС, а такжеиммунопрофилактики РСВ-инфекции в зависимости от года рождения детей.673.3.1.
Применение препаратов экзогенного сурфактантаЧастота введения препарата экзогенного сурфактанта в зависимости от года рожденияребенка представлена в таблице 3.12.Таблица 3.12Частота введения препаратов экзогенных сурфактантов в зависимости от года рожденияПолучали препараты экзогенногосурфактанта, абс. (%)1 (4)5 (9)8 (17)18 (24)16 (27)18 (30)42 (60)59 (68)69 (77)75 (80)102 (85)74 (84)0,0120,775r* - коэффициент корреляцииГод рождения200420052006200720082009201020112012201320142015рr*ВыявленаОбщее числодетей28534776606068121899412090сильная положительная корреляционная связь между частотой полученияпрепаратов экзогенного сурфактанта и годом рождения ребенка.Частота эндотрахеального введения сурфактанта для лечения и профилактики РДСНсреди детей с БЛД выросла в 5 раз за последние 10 лет.
В наши дни его получают 84-85%детей, у которых развивается БЛД (р<0,05). Вероятно, это максимально возможный показательв популяции детей с БЛД, так как, как было показано выше, среди пациентов сБЛДвстречаются и доношенные дети (порядка 2%), и достаточно зрелые младенцы, которые ненуждаются в препаратах экзогенных сурфактантов. Нельзя забывать и о пациентах, имеющихпротивопоказания для введения препаратов экзогенного сурфактанта, такие как неонатальнуюаспирацию кровью при отслойке плаценты или пневмомедиастинум [94]. Суммарное жеколичество детей с массой тела менее 1500 грамм – основной целевой группы для данныхпрепаратов – достигает 85,7% среди детей с БЛД.Такой значимый прирост охвата препаратом, видимо, отражает широкое егораспространение, согласно изменениям в протоколах первичной и реанимационной помощиноворожденным, включающих Методическое письмо Минздрава России от 21.04.2010 г. № 154/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» [64], методическое68письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 декабря 2011 г.
№ 150/10/2-11336 «Интенсивная терапия и принципы выхаживания детей с экстремально низкой иоченьнизкоймассойтелаприрождении»[65], Приказ Минздрава России № 921н от 15.11.2012 г. «Об утверждении порядка оказаниямедицинской помощи по профилю «неонатология» [99].Обращает на себя внимание тот факт, что частота введения экзогенного сурфактанта вдругих регионах нашей страны имеет существенные колебания: в Омске - 7,5%, по данным Е.Б.Павлиновой (2006-2009 годы, 160 детей с БЛД [84]), в Саратове – 100%, по данным Т.Н.Ребровой (2012-2014 годы, 57 детей [100]), в Москве в 2016 году – 82,1%, по данным Е.Ю.Басаргиной (222 ребенка [9]).3.3.2.
Искусственная вентиляция легких и СРАРРеспираторная поддержкаявляется критерием диагноза БЛД. ИВЛ, как самаяагрессивная ее разновидность, - общепризнанный фактор риска заболевания, сочетающийгипероксию, баро- и волюмотравму [21, 288].Наличие в анамнезе у детей, у которых развилась БЛД,ИВЛ с положительнымдавлением или только СРАР в зависимости от года рождения ребенка отображена в таблице3.13 и на рис. 3.6.Таблица 3.13Распределение пациентов по наличию в анамнезе ИВЛ и СРАРПроводилась ИВЛ сОбщееПроводилась только СРАР,Годпоследующим СРАР,числоn=47,рожденияn=859,детейабс.
(%)абс. (%)20042828 (100%)0 (0)20055352 (98%)1 (2%)20064747 (100%)0 (0)20077675 (99%)1 (1%)20086059 (99%)1 (1%)20096059 (98%)1 (1%)20106865 (96%)3 (4%)2011121116 (96%)5 (4%)20128986 (97%)3 (3%)20139488 (94%)6 (6%)2014120104 (87%)16 (13%)20159080 (89%)10 (11%)р0,010.01r*- 0,1750.172r* - коэффициент корреляции69Как можно видеть из таблицы 3.13 и рисунка 3.6, за последние 12 лет доля детей, укоторых развивается БЛД, нуждающихся в ИВЛ, статистически значимо уменьшилась (р<0,05).Выявлена слабая отрицательная корреляционная связь между годом рождения и частотойприменения ИВЛ.
Особенно выражена эта динамика в последние 7 лет. В настоящее время ИВЛв анамнезе встречается у 89% детей с БЛД.Закономерно, что параллельно за исследуемый период статистически значимоувеличилось количество детей, имеющих только СРАР в анамнезе (р<0,05, слабаяположительная корреляционная связь с годом рождения). С начала изучаемого периода ивплоть до 2009 года это были единичные случаи, в 2014-2015 годы частота использованиятерапии СРАР без ИВЛ составила 12%. Значимый рост данного показателя отмечен в 20132014 годы (рис. 3.6).Рисунок 3.6Распределение детей с ИВЛ и только СРАР в анамнезе в зависимости от годарождения120%100%80%60%ИВЛтолько СРАР40%20%0%2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015год рожденияПолученные нами результаты согласуются и с литературными данными.
Так, в 20062009 годы, по данным ряда авторов, частота в нашей стране ИВЛ среди детей с БЛД достигала100% [84, 40], а по сообщениям 2013-2016 годов,число детей с БЛД, имеющих ИВЛ ванамнезе, колеблется от 86 до 93% [88, 100, 59, 9].По-видимому, снижение частоты применения ИВЛ и увеличение СРАР отражаетобщемировую тенденцию последних лет к переходу к более щадящим методам выхаживания,получившую отражение и в рекомендациях МЗ РФ [64, 65, 99].70Продолжительность ИВЛ является одним из факторов, определяющих тяжесть БЛД.Данный показатель сильно разнится по сообщениям разных авторов. Но, согласно большинствуотечественных публикаций различных лет, средняя продолжительность ИВЛ у ребенка с БЛД в2006-2015 годы составляла 20-29 дней [9, 88, 87, 59, 40] . В единичных случаях указывается напродолжительность ИВЛ от 12,5 суток [84] до 91,5 суток [111, 322].В исследуемой нами когорте детей продолжительность респираторной поддержкиИВЛ/СРАР в зависимости от года рождения ребенка представлена в таблице 3.14.Таблица 3.14Продолжительность ИВЛ/СРАР в зависимости от года рождения ребенкаГодрожденияОбщеечисло детейПродолжительность ИВЛ,суток средняя [мин; макс]20042820055320064720077620086020096020106820111212012892013942014120201590Рr*r* - коэффициент корреляции21 [1;74]26 [1;90]26 [8;67]29 [3;195]28,3 [3;164]43,8[7;61]37 [8;87]29,9 [1;99]32 [6;107]18,3 [9;90]24 [4;92]26,7 [5;79]0,623Продолжительность СРАР,сутоксредняя [мин; макс]014 [14;14;]017 [17;17]29 [29;29]45 [45;45]38 [20;42]47 [18;68]29 [15;36]24 [8;41]20 [5;39]25 [12;30]0.797-0.121До 2009-2010 года отмечалось нарастание средней длительности ИВЛ с пиком в 2009году (43,8 дней), с 2011 года – сокращение данного показателя до 26,5 дней в 2015 году.
Вцелом, за период наблюдения прослеживается тенденция некоторого увеличения среднейдлительности ИВЛ, однако различия статистически незначимы (р=0,623).На рисунке 3.7 графически отражена продолжительность ИВЛ у тех детей, которые в нейнуждались.71Рисунок 3.7Продолжительность ИВЛ у пациентов с БЛДВ последние 5 лет средняя продолжительность ИВЛ в исследуемой популяции детейсоставила 28 дней.ЧтокасаетсясреднейпродолжительностиСРАР,то,аналогичносреднейпродолжительности ИВЛ, в 2009-2011 годы отмечался пик (до 47 суток в 2011 году) споследующим снижением.
В 2015 году средняя продолжительность СРАР у ребенка с БЛДсоставила 21 день. Однако в целом за период изменения статистически незначимы (р=0,797).Выявленные в нашем исследовании изменения в продолжительности ИВЛ у детей с БЛДсогласуются с литературными данными [40, 59, 87, 88] .Представляется наиболее вероятным, что вышеописанные тенденции связаны соснижением среднего ГВ детей с БЛД, и, соответственно, более глубокой незрелостьюноворожденных.3.3.3. Ингаляционные глюкокортикостероидыОдними из наиболее важных препаратов в комплексной терапии БЛД являютсякортикостероиды. Они уменьшают интерстициальный отек и воспаление, быстро улучшаютпоказатели легочной функции и газообмен, уменьшают частоту развития и тяжесть теченияБЛД, увеличивают успех экстубаций [132, 203].
Однако исследования показали, что системные72стероиды обладают большим количеством ближайших и отдаленных осложнений, в том числе,задержкой роста и нервно-психического развития с высоким риском формирования детскогоцеребрального паралича (ДЦП), кровотечений из желудочно-кишечного тракта, перфорациикишечника, гипертрофической миокардиопатии и гипергликемии [132].Поэтому уже в 2002 году, согласно Международному консенсусу, системные стероидыбыли рекомендованы к применению не ранее 14 дней жизни и только детям, находящимся наИВЛ при неудачных повторных попытках экстубации, коротким курсом и малыми дозами подконтролем гликемии, прибавки массы тела и параметров системы гемостаза [132] Данныерекомендации, с небольшими коррективами, актуальны и по сей день [203].Вкачествеальтернативыбылопредложеноприменениеингаляционныхглюкокортикостероидов (ИГКС), как более безопасных, хотя и менее эффективных.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
