Диссертация (1154843), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Недоношенные дети от многоплодной беременности находятся вгруппе высокого риска по развитию острой интранатальной гипоксии и104дыхательной недостаточности, проведениюИВЛ и введению препаратовэкзогенного сурфактанта [54, 114]. Нами зафиксировано статистически значимоеувеличение частоты многоплодия среди детей с БЛД за последние 12 лет (р<0,05).Среди детей с БЛД 2014-2015 года рождения дети от многоплодныхбеременностей составили 5,6-5,8% среди всех пациентов с БЛД, что в 8 разпревышает средние для российской популяции показатели.Работы последних лет по вопросам влияния ЭКО на здоровье ребенка носяткрайне противоречивый характер. Многие авторы указывают на значительноеповышение общей заболеваемости у таких детей [5, 7, 12, 109, 122, 130]. Порезультатам нашего исследования, частота ЭКО в исследуемой популяции напротяжении последних 12 лет оставалась неизменной, на уровне 10-12%, что в 2раза превышает среднепопуляционную среди всех недоношенных.На фонеширокого распространения ЭКО в динамике и заметного увеличения количестваэтих детей, это говорит о качественном улучшении их здоровья.Для изучения совместного влияния ЭКО и многоплодия на течение БЛД былпроведеносравнениегрупп«ЭКО+одинплод»,«ЭКО+многоплодие»и«самопроизвольное многоплодие» с группой сравнения «самопроизвольнаяодноплодная беременность».
Результаты представлены в таблицах 3.7 и 3.8, атакже в сводной таблице 1.Таблица 1Особенности течения БЛД при различном сочетании ЭКО и многоплодия по сравнению сгруппой контроляЭКО + одинплодЭКО +многоплодие- дольше получают диффузный О2;- дольше персистирует ЛГ- меньше МТ при рождении, самая большая частота ЭНМТ и ОНМТ;- меньше ГВ;- чаще вводят препараты экзогенного сурфактанта;- короче кислородозависимость;- чаще назначают ИГКС, но продолжительность базисной терапии ИГКСменьше;105Таблица 1 (продолжение)ЭКО +многоплодие- реже обострения БЛД на 1 году жизни;- больше абсолютная частота РН 1 стадииСамопроизвольная- меньше ГВ;многоплодная- чаще вводят экзогенный сурфактантбеременностьНевыявленоразличий- по гендерному соотношению;- по возрасту матери и наличию абортов в анамнезе;- по продолжительности ИВЛ и СРАР–терапии;- по общей частоте обострений на 2 и 3 годах жизни;- по частоте формирования ЛГ и ее структуре;- по частоте формирования РН и ДЦП;- по частоте формирования БА и возрасту ее диагностикиПолученные результаты позволяют сделать вывод о том, что многоплодие иЭКО не являются факторами, негативно влияющими на течение БЛД,формирование ее осложнений и коморбидную патологию.Более того, нами зафиксировано статистически значимо более легкое по всемпараметрам течение БЛД у детей от многоплодных беременностей после ЭКО,чем в группе контроля.Зарегистрированныенамиболеедлительныесрокиполучениякислородотерапии у детей, рожденных от одноплодной беременности после ЭКО,соответствуют среднетяжелой/тяжелой форме БЛД согласно классификации [32].Однако другие показатели тяжести (частота и продолжительность ИВЛ,потребность в базисной терапии ИГКС, частота обострений БЛД и формированияЛГ) в данной группе была сопоставимы с контрольной, что не согласуется спредставлением о тяжелой форме заболевания.
Таким образом, делать выводы оболее тяжелом течении БЛД у данной группы пациентов только на основаниисроков кислородозависимости, с нашей точки зрения, некорректно. Данныйвопрос требует дальнейшего изучения и стратификации по другим факторамриска; необходимы объективные критерии определения потребности ребенка вдотации дополнительного кислорода.106Среди антропометрических и демографических показателей изучалисьгестационный возраст, масса тела при рождении и пол детей с БЛД.Малый ГВ является общеизвестным фактором риска БЛД [2, 7].
Намизафиксировано статистически значимое снижение ГВ детей с БЛД в динамике (р<0,05) за последние 12 лет. Средний ГВ ребенка с БЛД в 2004-2007 годы составил28,8 нед, в 2012-2015 годы – 27,4 нед.При анализе массы тела при рождении получены неожиданные результаты.Предполагалось, что средняя масса тела, тесно связанная с ГВ, в динамике такжеснизится. Однако статистически значимых изменений за период изучения неполучено (коэффициент корреляции = -0,094, р = 0,209). Средний вес ребенка сБЛД составил 1070 грамм[470; 4200]. В то же время нами выявленсущественный сдвиг соотношения детей с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ при рождении всторону ЭНМТ и ОНМТ. В 2004 году соотношение ЭНМТ : ОНМТ : НМТсоставляло 2,5 : 3,9 : 1,8, в 2015 году – 4,7 : 4,5 : 0,5 соответственно.
Массу телапри рождении менее 1500 грамм имеют 6 из 7 детей с БЛД, в то время как поданным Росстата среди всех недоношенных такой вес при рождении встречается у1 из 7 человек (17%) [44].Суммарно 3,2% изучаемых нами детей родились с ГВ старше 37 недельгестации и имели диагноз «БЛД доношенных». В последние 5 лет числопациентов с данной формой БЛД составляет стабильно 2%. У всех в анамнезеимелся синдром аспирации мекония.
Полученные результаты согласуются ссообщениями из других регионов РФ [21, 100] и свидетельствуют о неизменнойроли мекониальной аспирации в патогенезе данной формы заболевания.Статистически значимых изменений соотношения полов за исследуемыйпериодне зафиксировано.Гендерное соотношение из года в год остаетсяпостоянным с преобладанием мужского пола.Мальчики составляют 65%,девочки 45% с незначительными колебаниями, что подтверждает литературныеданные о мужском поле как факторе, предрасполагающем к БЛД [18, 193] исвидетельствует о сохраняющемся его влиянии на формирование заболевания.107В рамках второго этапа исследования нами также была проанализированадинамика особенностей используемых методов респираторной поддержки,введения препаратов экзогенного сурфактанта для профилактики и леченияРДСН,назначенияингаляционныхглюкокортикостероидов,атакжеиммунопрофилактики РСВ-инфекции в зависимости от года рождения детей.Мы выявили сильную положительную корреляционную связь междучастотой получения препаратов экзогенного сурфактанта и годом рожденияребенка.Частота эндотрахеального введения сурфактанта для лечения ипрофилактики РДСН среди детей с БЛД выросла в 5 раз за последние 10 лет.
Внаши дни его получают 84-85% детей с БЛД (р<0,05). Полученные результатынагляднодемонстрируютширокоевнедрениеизменившихсяпротоколовпервичной и реанимационной помощи новорожденным в РФ за последние годы.[64, 65, 99].Респираторная поддержкасамаяагрессивнаяееявляется критерием диагноза БЛД. ИВЛ, какразновидность,заболевания,сочетающийПолученныенамивданныесебе-общепризнанныйгипероксию,отражаютбаро-общемировуюифакторрискаволюмотравму.тенденциюввидемаксимально возможного использования более щадящих методов дыхательнойподдержки.
Мы выявили достоверное уменьшение количества детей, получавшихИВЛ (р<0,05). Особенно выражена эта динамика в последние 7 лет. В настоящеевремя ИВЛ в анамнезе встречается у 89% детей с БЛД. Следует отметить, чтоданный показатель один из самых низких в РФ [9, 59, 100].Продолжительность ИВЛ является важным фактором, определяющимтяжесть БЛД. Мы проследили тенденцию некоторого увеличения данногопоказателя в, однако различия статистически недостоверны (р=0,623). Впоследние 5 лет средняя продолжительность ИВЛ в исследуемой популяциидетей составила 28 дней.При наличии в анамнезе у ребенка только СРАРпрослеживалась аналогичная закономерность. В целом за анализируемый периодизменения статистически были незначимы (р=0,797).
У детей с БЛД 2015 годарождения средняя продолжительность СРАР составила 21 день. Отсутствие108увеличения потребности в интенсивной респираторной терапии при достоверномснижении среднего гестационного возраста, с нашей точки зрения, являетсяположительным фактом.Одними из важных препаратов в комплексной терапии БЛД являются ИГКС.Они уменьшают интерстициальный отек и воспаление, быстро улучшаютлегочные функции и газообмен, уменьшают тяжесть течения БЛД.
ИГКС болеебезопасны, чем системные [203], но тоже обладают рядом негативных побочныхэффектов [40]. По полученным нами результатам, в целом за период частотаназначения ИГКС достоверно увеличилась (р<0,05) с 18% в 2004 году до 55% в2015 году.Что касается средней продолжительности терапии ИГКС, то нами былазафиксирована тенденция к ее сокращению. Средняя продолжительностьназначения ИГКС в исследуемой когортемесяцев,в 2004-2009 годы составляла 9,9в 2010-2015 годы – 7,8 месяцев.
Однако данные статистическинезначимы (р=0,219). С учетом снижения среднего гестационного возраста уребенка с БЛД, стабильность средних сроков назначения ИГКС, свидетельствуето снижении ПКВ отмены базисной терапии. То есть в целом косвенно можносудить о таком, несомненно, важном патоморфозе заболевания, как уменьшениестепени тяжести его течения, а именно об уменьшении продолжительностиперсистирования ДН, респираторных шумов и частоты обострений - основныхпоказаний для ИГКС.Для оценки патоморфоза заболевания нами была также проанализированадинамика в зависимости от года рождения таких факторов, как средние срокикислородозависимости,кислородотерапиянадому(наличиеипродолжительность), тяжесть БЛД, частота обострений и осложнений.При анализе медицинской документации мы столкнулись с отсутствиеминформация о сроках кислородозависимости ребенка - крайне важном параметредля установления степени тяжести заболевания и прогноза дальнейшего еготечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
