Диссертация (1154843), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Именно тогда профессором А.В.Богдановой была разработана системанаблюдения этих пациентов, регламентированная методическими указаниями МЗРФ [18].115В 2012 году Российской ассоциацией специалистов перинатальной медициныи Федерацией педиатров стран СНГ разработана новая научно-практическаяпрограмма «Бронхолегочная дисплазия у детей».
Согласно данному документу,условием выписки ребенка с БЛДпод амбулаторное наблюдение являетсяотсутствие потребности в дополнительной оксигенации при отсутствии острыхзаболеваний, воспалительных изменений в общем анализе крови, стабильнойрентгенографическойкартиневлегких,самостоятельномсосаниииположительной динамикой массы тела. Если единственной медицинскойпотребностьюребенкаявляетсякислородотерапияиуродителейестьвозможность осуществлять дотацию кислорода на дому не менее 15 часов подконтролемпродленнойпульсоксиметиии,товозможнавыпискакислородозависимого ребенка с БЛД домой [21].Согласно существующим рекомендациям, при среднетяжелой и тяжелойстепени заболевания больные БЛД на первого года жизни должны ежемесячнонаблюдаться детским пульмонологом, на втором и третьем году – один раз в 3-6месяцев. При легкой форме заболевания регламентирован прием раз в 3-6 месяцевна первом году, на втором-третьем – по показаниям.
План обследования ребенка сБЛД приведен в табл. 2.Таблица 2Существующая схема ведения детей с БЛД на амбулаторном этапе [21]ИсследованияЧастотаежемесячно Дети с тяжелой/средентижелой БЛД на первом годуНаблюдениеДети с легкой БЛД на первом году,Раз в 3-6пульмонологаДети с тяжелой/среднетяжелой БЛД на втором-третьеммесяцевгодуОбщий анализ1 раз в 6Чаще при наличии анемиикровимесяцевПри обострении заболевания, при персистирующихПоПульсоксиметриясимптомах ХДН, у детей с тяжелой БЛД – при каждомпоказаниямвизитеРентгенографияПри выписке со второго этапа, в 6-12 месяцев при1 раз в 6-12органов груднойтяжелой БЛД, далее ежегодно до 3 лет при среднетяжелоймесяцевклеткии тяжелой формахПри задержке клинического выздоровления,ПоКТ грудной клеткиоблитериющем бронхиолите как исходе БЛД, врожденныхпоказаниямпороках развития легких116Таблица 2 (продолжение)ИсследованияЧастота1 раз в 3-6месяцевЭКГЧаще при ЛГЭХО-КГ сопределениемСДЛА1 раз в 3-6месяцевЧаще при ЛГИзмерение АД1 раз в 3-6месяцевДля исключения артериальной гипертензии - при каждомвизитеБронхофонографияс бронхолитическойпробойСпирометрия (после5 лет)Аллергологическоеобследование1 раз в год1 раз в годПри задержке клинического выздоровления иливозобновлении эпизодов бронхообструкции, подозрениина атопический еѐ генезПопоказаниямУчитывая полученные в результате данного исследования результаты,можно предложить следующие мероприятия по оптимизации ведения пациентов сБЛД, на основании которых сформулированы практические рекомендации (табл.3).Таблица 3Оптимизация системы оказания медицинской помощи детям, страдающим БЛДЭтап наблюдения/ вмешательствоСтационарМероприятияАмбулаторныйэтапОбеспечение пациентовкислородными концентраторами ипульсоксиметрами при наличиипоказаний для проведениякислородотерапии на домуНазначение только при наличииперсистирующих респираторныхшумов, одышки, а также приналичии у ребенка бронхиальнойастмыВ наблюдении пульмонологануждаются:1) больные с тяжелой БЛД;2) пациенты с клиническимипризнаками ХДН;Базисная терапияИГКСНаблюдениепульмонологаАпробация стандартизованныхтестов для определениякислородозависимости ребенкаПотенциальный положительныйэффектПредотвращение возможноймедицинской агрессии; возможно,сокращение сроков стационарноголеченияСокращение сроков стационарноголечения, обеспечение жизненнонеобходимой потребности ребенкаМинимизация возможных побочныхэффектов от терапии ИГКСВозможность своевременноговыявления осложнений БЛД;уменьшение кратности посещенийпульмонолога, снижение нагрузки наспециалиста117Таблица 3 (продолжение)Этап наблюдения /вмешательствоМероприятия4) 4) пациенты с ЛГ5) 5) дети, перенесшие обострение БЛД;6) 6) больные, получающие базиснуютерапию ИГКС (ежемесячно);7) 7) пациенты с возобновлениемреспираторных шумов после «светлогопромежутка» для исключения БАПроведение ЭХО-КГ Привозрасте матери ≥ 35 лет;кислородозависимости в 36 недельПКВ и старше,потребности ребенка в дотациидополнительного кислорода на дому,проведении базисной терапии ИГКС ввозрасте более 5 месяцевАллергообследование При персистенции респираторныхшумов после 12 месяцев или приИсследование ФВД с возобновлении их после «светлогопроведениемпромежутка» у детей с отягощенным побронхолитическойатопии личным и семейнымпробы (в возрастеаллергоанамнезом вне зависимости отстарше 5 лет)возраста.Потенциальныйположительный эффектНаблюдениепульмонологаСвоевременное выявлениеЛГ у детей группы рискаРанняя диагностикабронхиальной астмы118ВЫВОДЫ1.
За последние 11 лет в структуре амбулаторного поликлинического приемавыросло как как абсолютное (в 28 раз), так и относительное (в 1,6 раз) количествопациентов с БЛД; кратность посещения пульмонолога также увеличилась.2.Актуальными факторами риска формирования БЛД остаются мужской пол(65%), недоношенность (98%), масса тела при рождении менее 1500 грамм(85,7%), ИВЛ (86%). За исследуемый период среди пациентов с БЛДстатистическизначимоувеличилась частотарожденияотмногоплоднойбеременности (с 3% до 5,8%, р=0,015), уменьшился средний гестационныйвозраст (с 28,7 до 27,4 недель, р=0,036).Частота ЭКО среди детей с БЛДпревышает среднепопуляционную в 2 раза, частота многоплодия – в 8 раз, однакони многоплодие, ни ЭКО не являются факторами, негативно влияющими натечение БЛД, формирование ее осложнений и коморбидную патологию.3.За период с 2004 по 2015 годы изменились методы профилактики и леченияБЛД:возросладолямладенцев,которымпроводитсязаместительнаясурфактантная терапия (с 4% до 85%, р<0,012); увеличилось количество детей, неполучавших ИВЛ в неонатальном периоде (с 0% до 12%, р=0,01); увеличиласьчастота назначения ИГКС (с 18% до 55%, р=0,015) при тенденции к сокращениюсредней продолжительности базисной терапии ими (с 9,9 месяцев до 7,8 месяцев)и неизменной средней продолжительности ИВЛ (28 суток).4.
Течениезаболеванияза12летсущественнонеизменилось:продолжительность кислородозависимости имеет тенденцию к увеличению с 34,9недель до 38,5 недель постконцептуального возраста (р=0,108) и находится впрямой корреляционной связи с гестационным аозрастом (р=0,01) и массой телапри рождении (р=0,045).Соотношение различных степеней тяжести БЛД заизучаемый период не изменилось.5. Патоморфоз осложнений БЛД заключается в увеличении частотывстречаемости тяжелых форм легочной гипертензии (р=0,01). Риск увеличениястепени легочной гипертензии связан с применением ИГКС (р=0,084), а также119возрастом матери старше 35 лет (р=0,096).
Частота встречаемости ХДН II степении обострений на первом, втором и третьем году жизни за исследуемый периодостается стабильной; иммунопрофилактика РСВ-инфекции не снижает общеечисло обострений БЛД. Частота обострений на первом и втором году прямокоррелирует с продолжительностью кислородозависимости ребенка (р=0,016).6. За последние 12 лет претерпела изменения коморбидная патология приБЛД в виде статистически значимого увеличения доли тяжелых формретинопатии недоношенных (р=0,012) при постоянной частоте ретинопатиинедоношенных в целом.
Степень тяжести ретинопатии недоношенных имеетотрицательную корреляционную связь с гестационным возрастом (р=0,002).Кроме того, снизился средний возраст диагностики бронхиальной астмы до 2 лет(р=0,004) при стабильной частоте ее формирования (5%). Частота детскогоцеребрального паралича (5%) за изучаемый период также не изменилась.7. Особенностями среднетяжелой/тяжелой БЛД являются относительно большиегестационный возраст детей (р=0,008) ичастота формирования легочнойгипертензии (р=0,001) при тенденции к увеличению продолжительностибазисной терапии ИГКС (р=0,092) и частоты обострений на третьем году жизни(р=0,085).120ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Необходимо широкое внедрение в реальную клиническую практикуединых стандартизованных тестов, позволяющих объективизировать возможностьотмены дотации дополнительного кислорода.2.
Показаниями для ЭХО-КГ у детей с БЛД с целью исключениялегочнлй гипертензии являются возраст матери ≥ 35 лет, кислородозависимость в36 недель постконцептуального возраста и старше,потребность в базиснойтерапии ИГКС в возрасте более 5 месяцев, а также кислородотерапия на дому.3.Дети с БЛД, осложненной ХДН II степени, по жизненным показаниямнуждаются в обеспечении концентраторами кислорода и пульсокисиметрами дляпроведения продленной домашней кислородотерапии в связи со стабильнымколичеством таких пациентов в популяции больных.4.Следуетизбегатьглюкокортикостероидов,такнеобоснованногокакотсутствуютназначенияингаляционныхстатистическиеданныеобувеличении частоты тяжелых форм, обострений и ХДН II степени при БЛД запоследние 12 лет.5.эпизодовПерсистенция у ребенка с БЛД респираторных симптомов, повторныхбронхообструктивногосиндроманавторомгодужизнииливозобновление их после «светлого промежутка» может свидетельствовать оразвития бронхиальной астмы, что требует ее исключения на основаниикритериев PRACTALL (2008) независимо от возраста пациента.121СПИСОК СОКРАЩЕНИЙБА – бронхиальная астмаБЛД – бронхолегочная дисплазияГВ – гестационный возрастДН – дыхательная недостаточностьДЦП – детский церебральный параличИВЛ – искусственная вентиляция легкихИГКС – ингаляционные кортикостероидыИКР – интерквартильный размахИЛ - интерлейкинИФН-γ –интерферон-гаммаКДО с ДС – консультативно-диагностическое отделение с дневным стационаромКТ- компьютерная томографияЛГ – легочная гипертензияМЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской ФедерацииМОС 25-75 – мгновенная объемная скорость, скорость воздушного потока в момент выдоха 2575% функциональной жизненной емкости легкихММП – матриксные металлопротеиназыМТ – масса телаНМТ – низкая масса телаОАП – открытый артериальный протокОЕЛ - общая емкость легкихОНМТ – очень низкая масса телаООЛ - остаточный объем легкихОРиИТ – отделение реанимации и интенсивной терапииОФВ1 – объем форсированного выдоха за первую секунду маневра форсированного выдохаПКВ – постконцептуальный возрастППЦНС – перинатальное поражение центральной нервной системыРДСН – респираторный дистресс-синдром новорожденныхРКИ - рандомизированное контролируемое исследованиеРН – ретинопатия недоношенных иРСВ – респираторно-синцитиальный вирусРФ – Российская ФедерацияСК – стволовые клеткиФВД – функция внешнего дыхания122ФЖЕЛ - функциональная жизненная емкость легкихХДН – хроническая дыхательная недостаточностьЦНС – центральная нервная системаЦОГ - циклооксигеназаЭНМТ – экстремально низкая масса тела при рожденииСРАР (continuous positive airways pressure) - создание постоянного положительного давления вдыхательных путяхFiO2 - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смесиnAChRs (nicotinic acetylcholine receptors) - никотиновые ацетилхолиновые рецепторыSpO2 – сатурации кислорода в артериальной кровиРаО2 – парциальное давление кислорода в артериальной кровиTGF-β1 (transforming growth factor beta) - трансформирующий фактор роста бета-1TNF (tumor necrosis factor, TNF) – фактор некроза опухолей-альфа123СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Авдеев С.Н.
Хроническая дыхательная недостаточность / С.Г.Авдеев // ConsiliumMedicum. - 2004. - №04. –С.263-2692.Авдеева Р.А. Патологии у новорожденных детей / Р.А. Авдеева, Э.Ф. Старых, Н.Л.Прокопцева, Е.Г. Неймах. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. – 208с.3.Айламазян Э.К. Дискусионные вопросы преждевременных родов / Э.К. Айламазян, Т.У.Кузьминых // Журнал Акушерства и женских болезней. – 2013. - Том LXII выпуск 4. –С. 97105.4.Алямовская Г.А. Опыт применения паливизумаба для профилактики респираторносинцитиальной вирусной инфекции у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией /Г.А.
Алямовская, Е.С. Кешишян // Вестник РАМН. - 2012. -№12. - С. 30-34.5.Атласов В.О. Особенности родоразрешения и состояния новорожденных у женщинпосле ЭКО / В.О. Атласов, Г.В. Долгов, Н.А. Куликова и др. / Журнал Акушерства и женскихболезней. -2004. - Т 52. – С.37—41.6.Ахмадеева Э.Н. Соматическое здоровье детей на первом году жизни с низкой иэкстремально низкой массой тела при рождении, перенесших респираторный дистресссиндром / Э.Н. Ахмадеева, Н.Н. Крывкина, О.А. Брюханова // Вестник РГМУ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
