Диссертация (1154837), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В проекциигрудины и таза размещали реклинационные валики с целью коррекции кифоза инепрямойдекомпрессиипозвоночногоканала.Основнымиэтапами68модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО были следующие:– дорсальный малоинвазивный межмышечный доступ;– транскутанно-открытая имплантация транспедикулярных винтов;– непрямая репозиция, монтаж ТПФ, оценка коррекции смещений;– передняя малоинвазивная декомпрессия позвоночного канала.Дорсальный малоинвазивный межмышечный доступПосредством рентгенотелескопии в прямой проекции с помощью ЭОП и Сдуги визуализировали поврежденный и смежные с ним позвонки, затем маркеромна коже отмечали ориентиры. Разрез кожи, подкожной клетчатки начинали науровне середины проекции нижней замыкательной пластинки ростральнорасположенного смежного позвонка, продолжали через проекцию верхушкиостистого отростка поврежденного позвонка и заканчивали в проекции серединыусловной горизонтальной линии, соединяющей верхушки поперечных отростковнижележащего смежного позвонка (Рисунок 19).абПримечание: белые линии – границы минидоступа, красная линия – локализация минидоступа,крестики – места введения игл Джамшиди.Рисунок 19 – Визуализация поврежденного и смежных с ним позвонков спомощью ЭОП и С-дуги (а) и маркировка ориентиров на коже для 4-винтовогоТПФ (б)По обе стороны от остистого отростка поврежденного позвонка рассекалиповерхностный листок грудопоясничной фасции, открывая подлежащие m.multifidus и m.
longissimus. На расстоянии 5 мм кнаружи от остистого отростка69сломанного позвонка в m. multifidus вводили до 5–7 мл физиологического раствораили раствора новокаина (Рисунок 20).абПримечание: 1 – m. multifidus, 2 – m. longissimus, 3 – m.
iliocostalis, 4 – spatium intermusculare, 5 –шприц с иглой.Рисунок 20 – Схематическое изображение (а) и интраоперационное выполнение(б) мышечной инфильтрации на расстоянии 5 мм латеральнее остистого отросткаДанный раствор распространялся строго в пределах покрывающеймногораздельную мышцу фасции, что в 9 наблюдениях было подтвержденорентгеноконтрастным исследованием посредством субфасциального введения до5млраствора«Омнипак»(Рисунок21).Инфильтрацияm.multifidusфизиологическим раствором позволила точно идентифицировать промежутокмежду ней и m. longissimus и осуществить малотравматичный межмышечныйдоступ к дугоотросчатым суставам и местам введения транспедикулярных винтов(патент РФ № 2592779).Транскутанно-открытая имплантация транспедикулярных винтовНижние (каудальные) транспедикулярные винты вводили в тело смежного споврежденнымнижерасположенногопозвонкаизмодифицированногомежмышечного минидоступа между m.
multifidus и m. longissimus стандартнымоткрытым способом с использованием игл Джамшиди, спиц-навигаторов,канюлированных инструментов под углом от 0 до 10 градусов (Рисунок 22).Раневые ретракторы не использовали.Для верхних (ростральных) винтов резьбовые каналы формировали70посредствомдополнительныхразрезов(проколов)кожи,новведениетранспедикулярных винтов в эти каналы осуществляли через основную рану(межмышечный мини-доступ), а не через указанные проколы кожи, то естьтранскутанно-открытым способом (заявка на изобретение № 2015107270).Рисунок 21 – Распространение рентгенконтрастного вещества«Омнипак» вдоль многораздельной мышцыПреимущества данного транскутанно-открытого способа имплантациипроксимальных транспедикулярных винтов заключались в уменьшении размерадополнительных разрезов кожи из-за отсутствия необходимости прохождениячерез них головок винтов, а также в уменьшении интраоперационной лучевойнагрузки благодаря возможности визуального, а также тактильного контроляправильности установки винтов через основной доступ с помощью указательногопальца левой руки хирурга-правши, пальпирующего легко идентифицируемыевыступающие в качестве ориентиров анатомические образования – processusaccessorius, processus transversus, processus articularis superior и др.Такимобразом,транскутанно-открытаяимплантациявинтовизмодифицированного параспинального минидоступа позволяет хирургу во времяоперации выполнять точное сопоставление места прокола кожи с точкой введениятранспедикулярного винта в условиях рентгенотелескопического контроля.71абПримечание: а – открытая (каудальная) и транскутанная (ростральная) установка спицнавигаторов для последующего формирования канюлированными инструментами каналов длятранспедикулярных винтов, где 1 –ростральная спица-навигатор, 2 – каудальная спица-навигатор;б – имплантация транспедикулярных винтов в костные каналы, где 1 – удаление ростральнойспицы-навигатора, 2, 3 – имплантация транспедикулярных винтов.Рисунок 22 – Схема транскутанно-открытого введения транспедикулярныхвинтовВ условиях малого размера операционной раны одновременная установкавсехспиц-навигаторовдляреализациитранскутанно-открытоговведениятранспедикулярных винтов нецелесообразна из-за потенциального значительногоограничения подвижности краев операционной раны, конфликта концов спицнавигаторов и возникающих вследствие этого трудностей в проведениитранспедикулярных винтов, угрозы краевых некрозов операционной раны.Поэтому, последовательность введения спиц-навигаторов и дальнейшиеэтапы имплантации транспедикулярных винтов у данной группы пациентов былиследующими: установка правой ростральной и левой каудальной спиц (Рисунок23), формирование по установленным спицам левого каудального и правогоростральногопедикуло-корпоральныхкостныхканалов,введениелевогокаудального и правого рострального транспедикулярных винтов, установка левойростральной и правой каудальной спиц (Рисунок 24), формирование поустановленным спицам правого каудального и левого рострального педикулокорпоральных костных каналов, введение правого каудального и левогорострального транспедикулярных винтов, установка следующих (промежуточных,72между каудальными и ростральными) проводниковых спиц и винтов в случаяхприменения 6-винтовой конструкции.Примечание: красный треугольник – конфигурация краев операционной раны, красные кружки –места введения ростральных спиц – ножки дуги вышележащего позвонка.Рисунок 23 – Схема начала подготовительного этапа перед установкой6-винтового ТПФ в условиях модифицированного минидоступа – транскутаннаяимплантация правой ростральной спицы (1) и открытая установка левойкаудальной спицы (2)абвПримечание: а – установка правой ростральной и левой каудальной спиц с последующимформированием по спицам левого каудального, затем правого рострального педикулокорпоральных костных каналов; б – установка левого каудального, затем правого ростральноготранспедикулярных винтов и введение левой ростральной и правой каудальной спиц; в –формирование по установленным проводниковым спицам правого каудального, затем левогорострального педикуло-корпоральных костных каналов.Рисунок 24 – Этапы подготовки и транскутанно-открытой имплантациитранспедикулярных винтов для 4-винтового ТПФ73На каждом этапе выполняли интраоперационную рентгенотелескопию.Для описанной транскутанно-открытой транспедикулярной фиксации вусловиях модифицированного дорсального малоинвазивного межмышечногодоступа общая доза рентгеновского облучения при имплантации 4-винтовойконструкции составила в среднем 19,1 ± 2,2 mREM, 6-винтовой – 29,5 ± 3,2 mREM.Средняя доза рентгеновского облучения в расчете на 1 винт 4-винтовых и6-винтовых ТПФ составила 4,85 mREM, что в 2,1 раза меньше в сравнении сосредней дозой рентгеновского облучения также в расчете на 1 винт ТПФ по даннымT.E.
Mroz и соавторов (10,3 mREM) при чисто транскутанном способе введениятранспедикулярных винтов [170].Непрямая репозиция, монтаж ТПФ, оценка коррекции смещенийДля непрямой репозиции кроме экстензии использовали инструментальнуюстержневую дистракцию, затем окончательно монтировали ТПФ. В данную группув соответствии с принятыми критериями исключения вошли только те пациенты, укоторых достигнутая непрямая декомпрессия позвоночного канала не быладостаточной, что может быть объяснено наличием повреждения задней продольнойсвязки, выраженностью стеноза позвоночного канала, поздними срокамивыполнения манипуляций и другими причинами. Установку продольных стержнейв головки транспедикулярных винтов с целью монтажа ТПФ осуществляли безиспользования дополнительных проводников, непосредственно в межмышечноепространство.
Это исключало значительную травматизацию мышц в виде ихпродольного разволокнения концами стержней. После монтажа ТПФ с помощьюинтраоперационной рентгенотелескопии, контрастной миелографии оцениваливеличину остаточного стеноза позвоночного канала и степень коррекции кифоза,что позволяло в совокупности с дооперационными данными определитьнеобходимость вентрального этапа оперативного лечения на основе классификацииT.
McCormac et al. [161]. На следующем этапе производили полную или частичную(до некритических величин) прямую переднюю малоинвазивную декомпрессиюпозвоночного канала.74Передняя малоинвазивная декомпрессия позвоночного каналаДля малоинвазивной декомпрессии позвоночного канала вначале припомощи латексной лигатуры на непродолжительное время производили малоесмещение участка многораздельной мышцы, избегая ее существенного натяжения(Рисунок 25). Раневые ретракторы не использовали.
Через межмышечноепространство (spatium intermusculare) между m. multifidus и m. longissimusпроизводили резекцию желтой связки, дугоотросчатого сустава, ножки дугипозвонка, формирование педикуло-корпоральной полости в направлении переднейповерхностителапозвонкасиспользованиемкорончатойфрезы,высокоскоростного бора и костных ложек. В дальнейшем выполняли перемещениекостных фрагментов из позвоночного канала в образованную педикулокорпоральную полость с последующим их удалением.абПримечание: а – интраоперационная фотография во время проведения латексной лигатуры подm. multifidus; б – схема поперечного сечения на уровне поврежденного позвонка, где 1 –m.multifidus, 2 – m. longissimus, 3 – m.
iliocostalis, 4 – spatium intermusculare в проекциидугоотростчатого сочленения, 5 – латексная лигатура.Рисунок 25 – Начальный этап малоинвазивной декомпрессии позвоночногоканалаВ 21 наблюдении (51,2%) декомпрессия позвоночного канала произведенапод контролем видеоэндоскопии (Рисунок 26, Рисунок 27.). Для этого между m.longissimus и m.
multifidus устанавливали эндоскопический тубус из набора«EasyGo» фирмы «Karl Storz» и фиксировали его к операционному столу припомощи L-образного держателя. Использовали эндоскопические троакарыдиаметром 23 мм, длиной 40 мм и 76 мм, эндоскопы 30° и 0° диаметром 4 мм. В75условиях видеоэндоскопии выполняли резекцию желтой связки, дугоотросчатогосустава, ножки дуги позвонка, формирование педикуло-корпоральной полости иперемещение в нее с последующим удалением костных фрагментов изпозвоночного канала. У 35 пациентов (85,3%) описанные малоинвазивныехирургические декомпрессионные манипуляции выполняли с одной стороны, у 6(14,6%) – с двух.абПримечание: а – этап установки эндоскопического тубуса, б – этап декомпрессии позвоночногоканала под контролем видеоэндоскопии.Рисунок 26 – Видеоэндоскопический контроль на этапе малоинвазивнойдекомпрессии позвоночного каналаабвгПримечание: а – подход между m.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
