Диссертация (1154837), страница 11
Текст из файла (страница 11)
(мед. карта № 7300, 2011 г.) после госпитализацииНа 6-е сутки после госпитализации посредством традиционного дорсальногосрединного доступа длиной 120 мм выполнена открытая бисегментарнаястабилизация 4-винтовым ТПФ с коррекцией кифотической деформации,расширеннаяламинэктомияL1позвонкасциркулярнойдекомпрессиейпозвоночного канала (Рисунки 10, 11.).
Остаточный (некритический) стенозпозвоночного канала составил 12%, объем интраоперационной кровопотери – 440мл, продолжительность операции – 162 минуты. Осложнений не было.Отмечены следующие показатели болевых ощущений по ВАШ: дотрадиционной дорсальной ДСО – 7; 1-й день после операции – 6; 2-й день – 6; 3-йдень – 5; 4-й день – 4; 5-й день – 5; 6-й день – 4; 7-й день – 4. Больнаявертикализирована на 6-е сутки после операции, выписана на 17-е сутки. Спустя6 месяцев после ДСО данной пациентке в области дорсального доступа былавыполнена игольчатая ЭМГ с выявлением низкоамплитудных полифазных ПДЕ, а55также УЗИ, в ходе которого в проекции многораздельных мышц определилигиперэхогенныезоны,соответствующиерубцовымиоссифицирующимизменениям (Рисунок 8 б).абвгРисунок 10 – Рентгенотелескопические данные больной Т.
(мед. карта № 7300,2011 г.) в процессе (а, б) и перед завершением (в, г) дорсальной традиционной ДСОабПримечание: а – сагиттальная реконструкция; б – аксиальные томограммы.Рисунок 11 – Рентгеновские компьютерные томограммы больной Т.(мед. карта № 7300, 2011 г.) после дорсальной традиционной ДСОПациентка также была осмотрена через 1 год после ДСО с выполнением56стандартныхспондилограмм,гдеотмеченоотсутствиепризнаковнесостоятельности фиксации и консолидация поврежденного позвонка (Рисунок12, Рисунок 13).
ODI через 6 месяцев после операции составил 33%, а через 1 год –24%, что соответствует умеренным ограничениям.абПримечание: а – боковая спондилограмма; б – прямая спондилограмма.Рисунок 12 – Спондилограммы больной Т. (мед. карта № 7300, 2011 г.)через 1 год после операцииабвПримечание: а, б – послеоперационный рубец; в – разгибание, сгибание.Рисунок 13 – Фотографии больной Т. (мед. карта № 7300, 2011 г.) через 1 годпосле операции57Данноенаблюдениеиллюстрируеттравматичностьтрадиционногодорсального срединного доступа, расширенной ламинэктомии L1 позвонка сциркулярнойдекомпрессиейпозвоночногоканаласкороткосегментарнойтранспедикулярной стабилизацией 4-винтовым ТПФ.Пациент С., 35 лет, неработающий (мед.
карта № 5229, 2011 г.), доставленбригадой СМП через 1 час после ДТП в приемное отделение. Диагноз: сочетаннаятравма, закрытый неосложненный взрывной перелом Th12 позвонка, тип А3.3 поAO/ASIF, с абсолютным стенозом позвоночного канала (Рисунок 14), закрытаятравма груди – переломы 5-6 ребер справа, ненапряженный пневмоторакс и малыйгемоторакс справа, закрытый оскольчатый переломовывих акромиального концаправой ключицы, шок 2-й степени.абвгПримечание: а – боковая спондилограмма; б – прямая спондилограмма; в – РКТ, сагиттальнаяреконструкция; г – аксиальные томограмм.Рисунок 14 – Стандартные спондилограммы и рентгеновские компьютерныетомограммы пациента С.
(мед. карта № 5229, 2011 г.) после госпитализацииПоданнымвыполненныхстандартныхрентгенограммиРКТпосттравматическая кифотическая деформация по Cobb была 28°, дефицит высоты58передней части тела Th12 позвонка – 58%, посттравматический стенозпозвоночного канала – 53%.В условиях реанимационного отделения проводилось интенсивное лечение.Через 13 суток после госпитализации посредством традиционного дорсальногосрединного доступа длиной 133 мм выполнена открытая бисегментарнаястабилизация 4-винтовым ТПФ с коррекцией кифотической деформации,расширенная ламинэктомия Th12 позвонка с полной циркулярной декомпрессиейпозвоночного канала (Рисунок 15).
Объем интраоперационной кровопотерисоставил 454 мл, продолжительность операции – 148 минут.абвгПримечание: а, б, в – сагиттальные реконструкции; г – аксиальные томограммы.Рисунок 15 – Рентгеновские компьютерные томограммы пациента С. (мед. карта№ 5229, 2011 г.) после дорсальной традиционной ДСОПослеоперационныйпериодосложнилсяповерхностнымнагноением59операционной раны, которое было купировано консервативно. Отмеченыследующие показатели болевых ощущений по ВАШ: до традиционной дорсальнойДСО – 9; 1-й день после операции – 8; 2–й день – 7; 3-й день – 7; 4-й день – 6; 5-йдень – 5; 6-й день – 6; 7-й день – 5.
Больной вертикализирован на 6-и сутки послеоперации, выписан на 51 сутки. По данным РКТ через 1 год после операциипризнаков несостоятельности фиксации нет (Рисунок 16). ODI через 6 месяцевпосле ДСО составил 53%, через 1 год – 12%, что соответствует минимальнымнарушениям жизнедеятельности.Рисунок 16 – РКТ, сагиттальная реконструкция у пациента С. (мед. карта № 5229,2011 г.) через 1 год после дорсальной традиционной ДСОВ данном клиническом наблюдении отмечено осложнение в виде нагноенияраны после ДСО с использованием травматичного традиционного дорсальногосрединного доступа.Примером традиционных этапных ДСО при лечении осложненноговзрывного перелома рассматриваемой локализации может быть следующеенаблюдение.Пациент М., 56 лет, проектировщик (мед.
карта № 1231, 2014 г.), доставлен вприемное отделение бригадой СМП через 1 час после падения с 3-го этажа дома.60Диагноз:сочетаннаятравма,закрытыйосложненный(группа«C»поклассификации H. Frankel et al. [106]) взрывной перелом L1 позвонка, тип А3.3 поAO/ASIF, с абсолютным стенозом позвоночного канала (Рисунок 17 а), открытыйперелом костей носа.абвгПримечание: а – боковая спондилограмма после госпитализации; б – боковая спондилограммапосле срочной дорсальной ДСО; в – прямая спондилограмма после вентральной ДСО; г –боковаяспондилограмма после вентральной ДСО.Рисунок 17 – Стандартные спондилограммы больного М. (мед. карта № 1231,2014 г.)Имели место нарушение функции тазовых органов по типу задержкимочеиспускания, нижний парапарез 2 балла, снижение тактильной и болевойчувствительности в автономных зонах иннервации L1, L2 корешков.
По даннымвыполненных рентгенограмм и компьютерных томограмм посттравматическаякифотическая деформация по Cobb была 18°, дефицит высоты передней части телаL1 позвонка – 52%, посттравматический стеноз позвоночного канала – 52%. Через616часовпослегоспитализациипосредствомтрадиционногодорсальногосрединного доступа длиной 120 мм выполнена срочная открытая бисегментарнаястабилизация 4-винтовым ТПФ с коррекцией кифотической деформации,расширеннаяламинэктомияL1позвонкасциркулярнойдекомпрессиейпозвоночного канала (Рисунок 17б).Остаточный (некритический) стеноз позвоночного канала составил 10%,объем интраоперационной кровопотери – 422 мл, продолжительность операции –155 минут.
Осложнений не было. Отмечены следующие показатели болевыхощущений по ВАШ: до традиционной дорсальной ДСО – 8; 1-й день послеоперации – 8; 2-й день – 7; 3-й день – 7; 4-й день – 5; 5-й день – 6; 6-й день – 5; 7-йдень – 5. Оценка по классификации T. McCormac et al. [161] после дорсальнойоперации была 8 баллов, что явилось основанием для выполнения через 16 сутокпосле дорсального этапа вентральной ДСО – стандартной левостороннейторакотомии длиной 152 мм с парциальной диафрагмотомией, полногоремоделирования позвоночного канала, бисегментарного спондилодеза Th12–L2посредствоммежтеловойустановкисетчатоготитановогоимплантатасфрагментами тела позвонка (Рисунок 17 в, г; Рисунок 18 а, б). Объеминтраоперационнойкровопотеривентральногоэтапасоставил1035мл,продолжительность операции – 275 минут.
Послеоперационных осложнений небыло. Определены следующие показатели болевых ощущений по ВАШ послевентральной ДСО: 1-й день после операции – 8; 2-й день – 8; 3-й день – 7; 4-й день– 7; 5-й день – 6; 6-й день – 6; 7-й день – 5. Больной вертикализирован на 5-е суткипосле операции, выписан на 23-и сутки.К моменту выписки отмечался частичный регресс неврологическойсимптоматики в виде восстановления самостоятельного мочеиспускания иувеличения силы мышц нижних конечностей до 3-4 баллов. По данным РКТ через1 год после вентральной операции признаков несостоятельности фиксации нет(Рисунок 18 в). ODI через 6 месяцев после вентрального вмешательства составил53%, через 1 год – 24%, что соответствует минимальным нарушениямжизнедеятельности.62абвПримечание: а – РКТ после вентральной ДСО, сагиттальная реконструкция; б – аксиальныетомограммы после вентральной ДСО; в – сагитальная томограмма через год после операции.Рисунок 18 – Рентгеновские компьютерные томограммы больного М.
(мед. карта№ 1231, 2014 г.)Данное наблюдение иллюстрируетсущественнуюинтраоперационнуюкровопотерю при этапном выполнении дорсо-вентральных традиционных ДСО.3.4. РезюмеТрадиционныедекомпрессивныестабилизирующиеоперациибыливыполнены у 41 пациента, из них дорсальные – у 23 (56,1%), дорсальные ивентральные – у 18 (43,9%). Средняя длина традиционных дорсальныххирургических доступов при использовании 4-винтовых ТПФ была 115,1 ± 3,5 мм,6-винтовых – 120,9 ± 3,4 мм, 8-винтовых – 151,0 ± 11,3 мм. Средняя кровопотеря вовремя традиционных дорсальных ДСО в случаях применения 4-винтовых ТПФсоставила 467,4 ± 31,3 мл, 6-винтовых – 501,4 ± 20,5 мл, 8-винтовых – 638,5 ± 47,4мл.СредняяпродолжительностьтрадиционныхдорсальныхДСОприиспользовании 4-винтовых ТПФ была 167,7 ± 8,3 минут, 6-винтовых 178,2 ± 6,363минут, 8-винтовых – 187,5 ± 0,7 минут.
Сроки вертикализации пациентов послетрадиционных дорсальных ДСО при неосложненных взрывных переломах нижнихгрудных и поясничных позвонков составили в среднем 5,7 ± 0,3 суток. У 3 (7,3%)больных возникло поверхностное нагноение в области дорсальных операционныхран, которое было купировано консервативно. В 2 (4,9%) наблюдениях имели местопотребовавшие коррекции мальпозиции транспедикулярных винтов. Средниепоказатели болевых ощущений по ВАШ после традиционных дорсальных ДСОопределяли без учета пациентов с дорсо-вентральными операциями, сделанными врамках одного анестезиологического пособия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
