Диссертация (1154837), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Вентральные декомпрессивно-стабилизирующие операции при лечениивзрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков1.5.1. Показания к комбинированному спондилодезу при взрывныхпереломах нижних грудных и поясничных позвонковЧем меньшее число позвоночно-двигательных сегментов задействовано привыполнении транспедикулярной фиксации при взрывных переломах поясничных игрудных позвонков, тем лучшие условия создаются для функционированиясоседних нефиксированных участков позвоночного столба, меньше вероятность ихперегрузки с последующим развитием в них патологических изменений [49; 136].В то же время, уменьшение размеров дорсальной конструкции приводит кувеличению нагрузки на ее элементы и может существенно повысить рискнесостоятельности фиксации [12; 162; 166; 201]. Преодолеть противоречие междунеобходимостью уменьшения протяженности стабилизации позвоночного столба иснижения до неопасных напряжений в дорсальной фиксирующей конструкциипозволяет дополнительный вентральный спондилодез.
Показания к выполнениюпоследнего, следовательно, возникают в случаях потенциально возможногопревышения напряжений в дорсальном фиксаторе их предельно допустимыхзначений. Для прогнозирования перегрузки дорсального фиксатора McCormack исоавторы разработали в 1994 году классификацию распределения нагрузки «LoadSharingClassification»,позволяющуюобъективизироватьпоказаниякреконструкции вентральных отделов позвоночного столба после выполненнойдорсальнойстабилизации[161].Даннаяклассификацияосновананаколичественной оценке по трем критериям – степени фрагментации тела позвонка,степенисмещенияобразовавшихсяфрагментовивеличиныкоррекции27кифотической деформации [124; 161]. При сумме баллов больше шести по мнениюавторов возникают показания для дополнительного вентрального вмешательства[161].
Накопленные на сегодняшний день экспериментальные и клиническиеданные не позволяют опровергнуть целесообразность практического примененияданной классификации [77; 196; 205; 224].1.5.2. Обзор вентральных декомпрессивно-стабилизирующих методикТрадиционные открытые вентральные декомпрессивно-стабилизирующиеоперации(ДСО)характеризуютсяприповрежденияхдлинойдоступоввгрудныхпределахипоясничных20–30см,позвонковотсутствиемиспользования оптических приборов [14; 17; 38; 58]. Недостатками данныхтехнологий является значительная травматичность и кровопотеря, достигающая1–2,5 литров, высокий риск ятрогенных опасных для жизни повреждений,инфекционных осложнений, стойкий послеоперационный болевой синдром [8; 17;37; 39; 50; 74; 159; 178].
К примеру, по данным R. Oskouian, J. Johonsonтрадиционные вентральные реконструктивные операции на грудном и поясничномотделахпозвоночногостолбав3,4%наблюденийсопровождалисьинтраоперационной травмой крупных сосудов, а смертность составила 1% [178]. Вдругом исследовании кровопотеря в группе пациентов с вентральными ДСО,выполненными по поводу переломов поясничных позвонков со стенозомпозвоночного канала посредством стандартной торакотомии и доступов поСоутвику – Робинсону, Чаклину без применения интраоперационной оптики,составила в среднем 1130 ± 300 мл [37]. Использование тех же доступов, ноосуществление манипуляций на позвоночном столбе под контролем эндоскопапозволило авторам данного исследования сократить среднюю кровопотерю болеечем в 2 раза (до 555 ± 107,6 мл), что красноречиво свидетельствует о большемвлиянии на величину кровопотери в рассматриваемых вентральных ДСОособенностей этапа декомпрессии и стабилизации, нежели размеров самогодоступа.
В целом, все вышеизложенное свидетельствует о необходимости иперспективности развития вентральной хирургии повреждений грудных и28поясничных позвонков в направлении уменьшения ее инвазивности [8; 9; 10; 17; 23;39; 37; 38; 50; 58; 61; 74; 105; 133; 142; 178]. В рамках данного малоинвазивногонаправления распространение получили три технологии.Первая из них – миниинвазивные вентральные ДСО – основана наиспользовании миниторакотомных и миниинвазивных внебрюшинных доступов,то есть доступов величиной не более 12 см, без применения оптических приборов[17; 39; 50; 58; 105; 142]. Уменьшение размеров доступа направлено на снижениетравматичности и кровопотери, обусловленной самим доступом.
Однако решениезадачи уменьшения кровопотери во время манипуляций на позвоночном столбеданная технология усложняет за счет естественного ухудшения характеристикоперационного действия (длины, ширины, глубины, угла, угла наклонения оси идр.), которое авторы пытаются компенсировать с помощью специальныхприспособлений – ранорасширителей с осветителями и др. [17; 105; 142].Вторая технология – видеоэндоскопические вентральные ДСО, выполняемыебез миниторакотомии или миниинвазивных внебрюшинных доступов [23; 39; 50;61; 74; 133; 143; 192; 142].
Видеоэндоскопическая вентральная хирургия –сравнительномолодоевысокотехнологичноенаправление,потенциальныевозможности которого позволяют существенно минимизировать ятрогенноеповреждение органов и тканей пациента на этапе оперативного доступа и припоследующих манипуляциях на позвоночном столбе [38; 39; 50; 61; 74; 133; 143].Поэтому, в последние годы эндоскопическая хирургия позвоночного столбаинтенсивно развивается, значительно расширяется спектр показаний к ееприменению [38; 39; 50; 61; 74; 133; 143].Несмотря на значительный потенциал видеоэндоскопии, применяемые внастоящеевремяторакоскопическиеспинальныетехнологииимеютряднедостатков:– существенные технические сложности при выполнении передней прямойдекомпрессииувеличениюпозвоночногоканала,продолжительностиосложнений [39];частоприводящиекзначительномуопераций,кровопотерииростууровня29– двухмерность изображения на экране монитора, нарушающая чувстводистанции, что повышает риск повреждения сосудов и органов [74; 133; 142];– опасность значительной кровопотери вследствие невозможности быстройостановки массивного кровотечения из-за неизбежной потери времени наконверсию доступа [74; 88; 143];– невозможность установки массивных имплантатов через торакопорт [10;38; 74];– продолжительная кривая обучения [10; 133; 142].Примером могут быть приведенные R.
Beisse объединенные данные изнемецкой клиники Murnau и Стэнфордского университета [74]. Автор анализируетопыт лечения 220 пациентов, которым по поводу нестабильных переломов Th12- иL1-позвонков было проведено комплексное дорсо-вентральное хирургическоелечение, включающее торакоскопические манипуляции. При этом средняяпродолжительность операций и уровень осложнений в группе пациентов, которымне выполняли торакоскопическую переднюю декомпрессию (ТПД), составили 210минут и 9,5%, а в группе с ТПД – 342 минуты и 36,7% соответственно. То есть, привыполнении ТПД среднее время операций возрастало на 132 минуты (2 часа и12 минут), а уровень осложнений на 27,2% (в 3,9 раза). Средняя кровопотеря вгруппе с ТПД составила 870 мл.Третья технология – применение миниинвазивных вентральных доступов ивидеоэндоскопической ассистенции (МВДВЭА) [23; 61; 133; 82].
Даннаятехнология в сравнении с открытыми и миниинвазивными вентральнымиоперациями за счет видеоэндоскопической ассистенции обеспечивает увеличенное,детальное изображение сосудов, в том числе эпидуральных, дурального мешка,передней стенки позвоночного канала, интраканальных костных и мягкотканныхфрагментов и др. МВДВЭА в сравнении с видеоэндоскопическими вентральнымиоперациямилишенапроблемыдвухмерностиизображения,обеспечиваетвозможность для быстрой остановки интраоперационного кровотечения любымиспособами, для имплантации массивных конструкций, а также для использованияобычных хирургических инструментов [61; 133; 140].30Таким образом, МВДВЭА позволяет объединить положительные стороныприсущие миниинвазивным и видеоэндоскопическим вентральным операциям, нопри этом существенно нивелировать их недостатки, что является основанием дляприменения, совершенствования МВДВЭА и анализа результатов даннойтехнологии.
Однако проблема сложности, травматичности, высокого уровняосложнений при выполнении передней прямой декомпрессии позвоночного каналаостается актуальной и для открытых, и для малоинвазивных вентральныхтехнологий [8; 74; 192; 209]. Это делает необходимым исследование всехвозможных вариантов решения данной проблемы, в том числе, уменьшения объемаи сложности вентральных ДСО при переломах нижних грудных и поясничныхпозвонков за счет их предварительной резекции с передней декомпрессиейпозвоночного канала из малоинвазивного межмышечного доступа на первом(дорсальном) этапе хирургического лечения данных повреждений.1.6.
РезюмеАнализ особенностей топографии, иннервации, кровоснабжения и ролиаутохтонных мышц спины в функционировании грудного, поясничного отделовпозвоночника обосновывает целесообразность и возможность минимизации ихповреждения в ходе доступов к дорсальным элементам позвонков за счетвыполнения этих доступов через естественные межмышечные промежутки.Взрывныепереломынижнихгрудныхипоясничныхпозвонковхарактеризуются неврологической нестабильностью, что делает необходимымсрочное выполнение одномоментной стабилизации позвоночного столба икоррекции стеноза его канала, в том числе у пациентов с сопутствующимиповреждениями и заболеваниями, в тяжелом состоянии, пожилого возраста.Поэтому,уменьшениетравматичностидекомпрессивно-стабилизирующихопераций при лечении данных повреждений исключительно актуально. В то жевремя широко применяемый в экстренной вертебрологии традиционный заднийсрединный доступ сопровождается скелетированием остистых отростков, дуг,дугоотросчатых сочленений позвонков, приводит к значимой кровопотере и31существенному повреждению паравертебральных мышц, нервов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
