Диссертация (1154837), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Данные повреждения в большинстве случаевявляются следствием высокоэнергетических воздействий – падений с высоты,дорожно-транспортных происшествий [4; 125]. У 1/3 пациентов с переломаминижних грудных и поясничных позвонков имеют место сочетанные повреждения[135; 198; 235]. Частота неврологических осложнений при взрывных переломахсоставляет 32–60% [47; 95; 149; 160].Структурные нарушения при взрывных переломах позвонков принятооценивать с позиций трёхколонной модели строения позвоночника, предложеннойF.
Denis в 1983 году [95]. Взрывные переломы позвонков формируются из-зааксиальногокомпрессионноговоздействиенаихвентральныеотделы,характеризуются частичным или полным повреждением передней и среднейколонн со смещением фрагментов тела позвонка, в том числе и в позвоночныйканал с развитием его деформации и, как следствие, возникновением или угрозойвозникновения спинальных расстройств [52; 95].
В универсальной классификацииAO/ASIF, построенной на основе классификации F. Magerl, взрывные переломынижних грудных и поясничных позвонков относятся к типу А3 и детализируютсяследующим образом:– А3.1. – неполный взрывной перелом, характеризующийся повреждениемтолько одной замыкательной пластинки;– А3.2. – полный взрывной перелом с раскалыванием, при котором кромеповреждения обеих замыкательных пластинок имеет место вертикальный расколтела позвонка во фронтальной плоскости;– А3.3. – полный взрывной перелом, при котором повреждены обезамыкательные пластинки [155].Отмечено, что величина смещения фрагментов тела позвонка в позвоночныйканал и уровень повреждения позвоночного столба коррелируют с частотой17возникновения неврологических осложнений [4; 52; 62; 116]. Для прогнозированиявысокого риска возникновения неврологических нарушений Т.
Hashimoto исоавторы предложили использовать представление о критической величине стенозапозвоночного канала, которая, по их оценкам, на уровне Th12-позвонка и вышесоставила 35%, на уровне L1 – 45%, на уровне L2 и ниже – 55% [116].Важнейшей особенностью взрывных переломов позвонков по мнениюмногих авторов является их неврологическая нестабильность, которая имеет местопри наличии или отсутствии на момент обследования критического стенозапозвоночного канала, а также при наличии или отсутствии первичнойневрологической симптоматики [47; 52; 96; 116; 175]. К примеру, по даннымF.
Denis и соавт. у 21% пациентов с взрывными переломами нижних грудных ипоясничных позвонков в первые сутки после госпитализации имело местопоявление вторичных неврологических расстройств в условиях консервативноголечения [96]. При этом, по мнению В.В. Рерих, риск возможного отсроченноговозникновения неврологических нарушений при наличии дислоцированных впозвоночный канал фрагментов позвонка современными исследователями нередкопреуменьшается [52].
Наличие неврологической нестабильности либо ее высокийриск диктуют необходимость проведения срочной одномоментной стабилизациипозвоночного столба и коррекции стеноза его канала, поскольку вероятностьразвития стойкой инвалидизации при осложнённых повреждением спинного мозгатравмах позвоночника достигают 80–95% [26; 59].Ведущие отечественные спинальные хирурги – Крылов В.В., Гринь А.А.,Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А.,Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Манащук В.И., Рерих В.В. – считают, что приналичии передней компрессии позвоночного канала костными отломками илифрагментами межпозвонкового диска при неосложненных и осложненныхпереломах позвоночника обязательно выполнение передней декомпрессии тем илииным доступом [22].На сегодняшний день существует большое количество конкурирующихспособов декомпрессии и стабилизации, производимых по поводу повреждений18грудных и поясничных позвонков [2; 26; 28; 54; 56; 57]. При этом степеньтравматичности декомпрессивно-стабилизирующих манипуляций, кровопотеряявляются одними из ключевых критериев их выбора, поскольку речь идет онеобходимостисрочногохирургическоголеченияпациентовчастоссопутствующими повреждениями и заболеваниями, в тяжелом состоянии, нередкопожилого возраста.1.3.
Консервативное лечение переломовнижних грудных и поясничных позвонковДля консервативного лечения неосложненных переломов нижних грудных ипоясничных позвонков, включая их взрывные типы, были разработаны различныеметодики. В нашей стране еще 4-5 десятилетий назад широкое распространениеполучил функциональный метод по Гориневской – Древинг [25; 46; 60]. Данныйметоднаправленкомпенсирующихсегментов,оннасозданиевозможностейвключаетмышечногокорсетанеповрежденных2,5–3-месячныйииспользованиепозвоночно-двигательныхстационарныйидальнейшиймногомесячный функциональный амбулаторный этапы лечения, в течение которыхприменяется специальный комплекс лечебной физкультуры, физиотерапии имассажа [25; 46].
При этом кифотическая деформация позвоночного столба,деформация поврежденного позвонка и позвоночного канала, как правило, неуменьшались [25; 63]. В результате качество жизни многих пациентов, лечившихсяпо Гориневской – Древинг, было снижено из-за сохранения болевого синдрома,стойкой функциональной несостоятельности позвоночника [25; 63]. Кромефункционального метода по Гориневской – Древинг были разработаны другиеконсервативные подходы к лечению неосложненных переломов нижних грудных ипоясничных позвонков, предполагающие одномоментную репозицию (по Девис,Белеру) или постепенную реклинацию с последующей продолжительнойиммобилизацией экстензионным гипсовым корсетом [48; 92].
Однако широкоеприменение данных консервативных технологий выявило значительную частотупотери достигнутой коррекции и развития функциональной недостаточности19позвоночника, формирование стойкой утраты трудоспособности у 20–40%пациентов [48; 63]. Следствием анализа результатов консервативного лечениявзрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков являетсяотчетливая тенденция сужения его применения при данных повреждениях.Согласно существующим на сегодняшний день национальным рекомендациям приотсутствии противопоказаний для операции консервативное лечение взрывныхпереломов нижних грудных и поясничных позвонков не должно применяться вследующих условиях:– наличие стеноза позвоночного канала по данным по данным КТ 30% и болеена уровне Th11–Th12; 40% и более на уровне L1, 50% и более на уровне L2–L5;– потеря вентральной высоты тела позвонка 50% и более;– кифотическая деформация позвоночного столба 20° и более;– наличие признаков повреждения заднего остеолигаментозного комплекса[59].При этом рекомендуемый протокол консервативного лечения состоит внемедленнойиммобилизацииконтактнымкорсетомугемодинамическистабильных пациентов на срок 16 недель с последующим переводом наиммобилизацию съёмным ортопедическим корсетом с тремя точками фиксации[59].
Общий срок иммобилизации составляет обычно не менее 24–28 недель снепрерывными курсами лечебной физкультуры и физиопроцедур [43; 51].1.4. Дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие операциипри переломах нижних грудных и поясничных позвонковСредивсеххирургическихвмешательствнапозвоночномстолбе,выполняемых по экстренным показаниям при осложненных и неосложненныхвзрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков, дорсальныедекомпрессивно-стабилизирующиераспространенными,чтоделаетоперацииактуальнымявляетсясравнительныйнаиболееанализисовершенствование частных хирургических технологий данной группы операций[8; 11; 27; 29; 47; 49; 67; 93; 120; 137; 151; 157; 174; 180; 240].201.4.1. Дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие операции изтрадиционного заднего срединного доступа при переломах нижних грудных ипоясничных позвонковДля выполнения дорсальных декомпрессивно-стабилизирующих операцийна позвоночном столбе широко используется традиционный задний срединныйдоступ, при котором в проекции верхушек остистых отростков производятлинейный разрез кожи и подкожных мягких тканей.
Далее с обеих сторон от заднейсрединной линии выполняют скелетирование остистых отростков, дуг позвонков,дугоотросчатых суставов, поперечных отростков с отделением от них и смещениемв стороны при помощи специальных ретракторов и ранорасширителей остистых,полуостистых, многораздельных, длиннейших мышц, мышц-вращателей и других[130; 182].При переломах позвонков наиболее часто данный доступ применяется дляимплантациитранспедикулярныхсистемфиксациибездекомпрессиипозвоночного канала или с его декомпрессией, в том числе циркулярной,производимой посредством стандартной или расширенной ламинэктомии свозможной частичной или даже тотальной корпороэктомией [11; 22; 47; 56; 93].Длина традиционного заднего срединного доступа при имплантациикороткосегментарных транспедикулярных фиксаторов обычно составляет 10–15 см[17; 39; 66].
При стандартной декомпрессивной ламинэктомии на 1-2-м уровняхрезецируют дугу позвонка между суставными отростками и остистый отросток снад- и межостистыми связками. При расширенной декомпрессивной ламинэктомиидополнительно удаляют верхний и нижний суставные отростки поврежденногопозвонка [24].Следуетотметить,чтодекомпрессивныйэффектотстандартнойламинэктомии при переломах позвонков, сопровождающихся передним стенозомпозвоночного канала, многими исследователями признан недостаточным [26; 40;48; 55]. К примеру, А.А.
Луцик и соавторы предлагали для передней декомпрессиипозвоночного канала использовать вентральные доступы, так как считают«практически невозможным» устранение передней компрессии дурального мешкакостными фрагментами в остром посттравматическом периоде при использовании21традиционного заднего срединного доступа [26].Удаление костных фрагментов тела позвонка посредством стандартнойламинэктомии из традиционного заднего срединного доступа требует временнойтракции дурального мешка, что может привести к механическому и ишемическомуповреждению спинного мозга, нервных корешков с развитием или углублениемневрологических расстройств [26; 40].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
