Диссертация (1154837), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Чрескожнаятехника транспедикулярной фиксации малотравматична, но сама по себе необеспечивает эффективную декомпрессию позвоночного канала и сопряжена созначительной лучевой нагрузкой. Предложенный Wiltse L.L. и соавторамидорсальный межмышечный доступ к дугам, дугоотростчатым сочленениямпозвонков позволяет малоинвазивно выполнить приемы декомпрессии истабилизации. Проблемой данного доступа является определение промежуткамежду m. longissimus и m. multifidus в условиях выраженного анатомическогополиморфизма.Для снижения травматичности и улучшения качества дорсальных ивентральных вмешательств при повреждениях позвоночника поясничной игруднойлокализациицелесообразнымпредставляетсяприменениевидеоэндоскопии.
Однако использование эндоскопических технологий в хирургиитравматических стенозов позвоночного канала в настоящее время развитонедостаточно.32Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика клинического материалаМатериал для настоящего исследования составили 82 пациента, которым набазе травматолого-ортопедического центра ОГБУЗ «Городская больница городаКостромы» в 2010–2016 годах выполнили ДСО по поводу взрывных переломовнижнихгрудныхипоясничныхпозвонков.Всепострадавшиебылипрооперированы диссертантом.Применялись следующие критерии исключения из исследования:1) возраст пациента меньше 18 лет или больше 69 лет;2) взрывные переломы нижних грудных и поясничных позвонков, прикоторых достигнута приемлемая репозиция (декомпрессия) непрямым способом (засчет лигаментотаксиса);3) взрывные переломы нижних грудных и поясничных позвонков,осложненные неврологическими нарушениями групп «А», «В» по H.
Frankel [106];4) предшествующие патологические состояния или травмы позвоночника,приведшие к его существенной деформации и (или) нарушению функции;5) девиантное, в том числе, суицидальное, поведение пациентов вследствиеалкогольной, наркотической зависимости или иных причин;6) патологические переломы позвоночника.Возраст больных варьировал от 18 до 66 лет, составляя в среднем 41,5 ± 1,7лет. Мужчин было 55 (67,1%), женщин – 27 (32,9%), лиц, занятых физическимтрудом, – 57 (69,5%). Сводные данные распределения больных по полу и возраступредставлены в Таблице 1.
Причинами повреждений у 71 (86,6%) были кататравмы,у 9 (11,0%) – дорожно-транспортные происшествия, у 2 (2,4%) – падение тяжелыхпредметов на пациента (Рисунок 1).У одного пациента (1,2%) имел место перелом Th11-позвонка, у 9 (11,0%) –Th12, у 40 (48,8%) – L1, у 20 (24,4%) – L2, у 10 (12,2%)– L3, у 2 (2,4%) – L4(Рисунок 2).33Таблица 1 – Распределение больных по полу и возрастуЧисло больных%%Возраст вгодахМужчиныЖенщиныСуммаМужчиныЖенщиныСумма18–2002202,42,421–301361915,97,323,231–401261814,67,321,941–501261814,67,321,951–601742120,74,925,661–661341,23,74,9Всего55278267,132,9100Рисунок 1 – Распределение пациентов по обстоятельствам травмы: кататравма –86,6%; ДТП – 11,0%; падение тяжелых предметов на пациента – 2,4%Рисунок 2 – Распределение по локализации поврежденийСогласно классификации AO/ASIF 19 (23,2%) повреждений расценены кактип А3.1, 9 (11,0%) – А3.2, 54 (65,8%) – А3.3 (Рисунок 3).34Рисунок 3 – Распределение повреждений по типам:А3.1 – 23,2%; А3.2 – 11,0%; А3.3 – 65,8%Средний дефицит высоты передней части тела поврежденного позвонкасоставил 54,1 ± 1,0%, средний угол посттравматической кифотической деформациипо Cobb – 19,4 ± 1,1°.
У всех пациентов имел место посттравматический стенозпозвоночного канала, составляя в среднем 51,1 ± 1,7%. Критический стенозпозвоночного канала по Hashimoto et al. [116] определен у 57 больных (69,5%).Неврологические осложнения определены у 24 пациентов (29,3%): группа «С» поклассификации H.
Frankel [106] – у 16 (19,5%) пациентов; группа «D» – у 8 (9,8%).У 20 больных (24,4%) выявлены сопутствующие экстравертебральныеповреждения:– закрытая травма груди: множественные двусторонние переломы ребер безфлотации,двусторонниймалыйисреднийгемоторакс,двустороннийненапряженный пневмоторакс; закрытая травма живота: разрыв правой долипечени,отрывжелчногопузыряотложа,гемоперитонеум;закрытыйнеосложненный перелом правой ключицы – 1 пациент (мед.
карта № 2301);– закрытая травма груди: переломы 5-6 ребер справа, ненапряженныйпневмоторакс и малый гемоторакс справа; закрытый оскольчатый переломовывихакромиального конца правой ключицы – 1 пациент (мед. карта № 5229);– закрытая черепно-мозговая травма: острая внутричерепная гематомамалого объема на фоне ушиба головного мозга, перелом костей свода черепа;закрытый перелом левой ключицы – 1 пациент (мед. карта № 6464);35– открытая проникающая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозгасредней степени тяжести, перелом основания черепа через переднюю черепнуюямку; закрытая чрезсиндесмозная травма левого голеностопного сустава, переломобеих лодыжек без существенного смещения – 1 пациент (мед. карта № 7804);– закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга средней степенитяжести, перелом костей свода черепа – 1 пациент (мед. карта № 1254);– закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга легкой степени;закрытый передний вывих правого плеча, повреждение правого плечевогосплетения – 1 пациент (мед.
карта № 6996);– закрытая стабильная травма переднего полукольца таза (А2 тип поAO/ASIF), закрытый внутрисуставной перелом правой пяточной кости сосмещением – 1 пациент (мед. карта № 7429);– закрытое стабильное повреждение переднего полукольца таза (А2 тип поAO/ASIF) – 1 пациент (мед. карта № 4064);– ушиб правой почки, закрытый переломовывих первой плюсневой костилевой стопы – 1 пациент (мед.
карта № 3932);– закрытая чрезсиндесмозная травма правого голеностопного сустава безсущественного смещения отломков, закрытый внутрисуставной перелом левойпяточной кости со смещением – 1 пациент (мед. карта № 963);– закрытые внутрисуставные переломы пяточных костей со смещением:односторонние – 4 пациента (мед. карты № 30, 8218,1040, 7456), двусторонние –2 пациента (мед. карта № 7474, 8751);– закрытые диафизарные переломы обеих костей предплечья со смещением –2 пациента (мед. карты № 3397, 3730);– термические нециркулярные ожоги обоих бедер и передней брюшнойстенки 2-3-й степени площадью 5% – 1 пациент (мед. карта № 427);– открытый перелом костей носа – 1 пациент (мед. карта № 1231).Дорсальные ДСО сделаны всем больным, при этом сроки осуществленияданных вмешательств определялись неврологическим статусом, тяжестьюповреждений и состояния пострадавшего, сроками его госпитализации.
У 41 (50%)36пациента выполняли традиционный дорсальный срединный доступ, циркулярнуюдекомпрессию позвоночного канала и открытую транспедикулярную стабилизациюс использованием 4-винтовых ТПФ у 22 больных, 6-винтовых ТПФ – у 17,8-винтовых ТПФ – у 2.В другой группе, включающей также 41 (50%) больного, произвелимодифицированный малоинвазивный межмышечный дорсальный минидоступ,малоинвазивную переднюю декомпрессию позвоночного канала и транскутаннооткрытую транспедикулярную стабилизацию с использованием 4-винтовых ТПФ у34 пациентов, 6-винтовых ТПФ – у 7, при этом у 20 больных (48,9% от 41)малоинвазивные дорсальные ДСО выполняли в условиях видеоэндоскопическойассистенции.Вентральные ДСО после дорсальных произведены у 40 (48,8% от 82)пациентов.
У 18 из них выполнены традиционные вентральные левосторонниедоступы (чресплевральный (торакотомия) – 1, чресплевральный с парциальнойдиафрагмотомией – 7, ретроперитонеальный – 10), у 22 – малоинвазивныевентральные левосторонние минидоступы (чресплевральный – 2, чресплевральныйс парциальной диафрагмотомией – 12, внебрюшинный – 8) в условияхвидеоэндоскопической ассистенции. Для вентрального спондилодеза 39 пациентамустановлены межтеловые сетчатые титановые имплантаты с аутокостнымифрагментами, одному – имплантат из пористого никелида титана.2.2.
Клиническое исследованиеКлиническое исследование осуществляли стандартно, оно включало в себяисследование жалоб пациента, анамнеза, вертебро-неврологического статуса.При наличии неврологических осложнений переломов нижних грудных ипоясничных позвонков применяли классификацию H.L. Frankel и соавторов [106].В соответствии с данной классификацией выделяли 5 групп повреждений:А – отсутствие движений и чувствительности ниже уровня травмы спинногомозга («полное повреждение»);В – сохранение чувствительности, но отсутствие двигательной функции ниже37уровня повреждения («только чувствительность»);С – наличие чувствительных и двигательных функций ниже уровняповреждения при снижении силы ключевых мышечных групп до 1-2 баллов(«бесполезная двигательная активность»);D – наличие чувствительных и двигательных функций ниже уровняповреждения при снижении силы ключевых мышечных групп до 3-4 баллов(«полезная двигательная активность»);Е – двигательная и чувствительная функции нормальные («норма»).Количественную оценку выраженности болевого синдрома производили спомощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы – ВАШ [214].Для определения результата лечения вычисляли ODI по шкале Освестричерез 6, 12 месяцев после оперативного вмешательства, используя адаптированныйдля русскоязычных пациентов опросник 2.1а.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
