Диссертация (1154837), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Hashimoto et al. [116] определен у 27 (65,9%)пострадавших.У 11 пациентов (26,8%) выявлены сопутствующие экстравертебральныеповреждения:– закрытая травма груди: переломы 5-6 ребер справа, ненапряженныйпневмоторакс и малый гемоторакс справа; закрытый оскольчатый переломовывихакромиального конца правой ключицы (мед. карта № 5229);– закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга легкой степени;закрытый передний вывих правого плеча, повреждение правого плечевогосплетения (мед. карта № 6996);– закрытые внутрисуставные переломы обеих пяточных костей со смещением(мед.
карта № 8751);– закрытая чрезсиндесмозная травма правого голеностопного сустава безсущественного смещения отломков, закрытый внутрисуставной перелом левойпяточной кости со смещением (мед. карта № 963);– закрытая стабильная травма переднего полукольца таза (А2 тип по AO/ASIF), закрытый внутрисуставной перелом правой пяточной кости со смещением(мед. карта № 7429);– термические нециркулярные ожоги обоих бедер и передней брюшнойстенки 2-3-й степени площадью 5% (мед. карта № 427);– ушиб правой почки, закрытый переломовывих первой плюсневой костилевой стопы (мед. карта № 3932);– закрытый внутрисуставной перелом правой пяточной кости со смещением44(мед.
карта № 7456);– закрытая черепно-мозговая травма: ушиб головного мозга средней степенитяжести, перелом костей свода черепа (мед. карта № 1254);– закрытая черепно-мозговая травма: острая внутричерепная гематомамалого объема на фоне ушиба головного мозга, перелом костей свода черепа;закрытый перелом левой ключицы (мед. карта № 6464);– открытый перелом костей носа (мед. карта № 1231).Сроки выполнения дорсальных традиционных операций определялисьневрологическим статусом, тяжестью повреждений и состояния пациента, срокамигоспитализации.В группе с неосложненными взрывными переломами рассматриваемойлокализации, по поводу которых произвели только дорсальные традиционные ДСОбез последующего вентрального этапа (17 пациентов), оперативные вмешательствавыполнили в среднем через 9,3 ± 3,2 суток после травмы.В группе с неосложненными взрывными переломами рассматриваемойлокализации, по поводу которых произвели дорсальные и последующиевентральные традиционные ДСО (11 пациентов), дорсальный этап оперативноголечения выполнили в среднем через 10,1 ± 1,9 суток после травмы.У 7 (88%) из 8 пострадавших с осложненными повреждениями группы «С»по классификации H.
Frankel et al. [106] дорсальные традиционные ДСО былисрочными, их выполняли в среднем через 7,6 ± 2,5 часов после травмы.У одного переведенного из ЦРБ отдаленного района Костромской областипациента (мед. карта № 8751) с осложненным переломом группы «С» поклассификации H. Frankel et al. [106] дорсальная традиционная ДСО произведенаотсрочено через 146 часов после травмы вследствие отказа больного отоперативного лечения в течение длительного времени.У 5 пострадавших с осложненными повреждениями группы «D» поклассификации H. Frankel et al. [106] дорсальные традиционные ДСО выполняли всреднем через 15,6 ± 7,3 суток после травмы вследствие значительных сроковгоспитализации (перевода) в травматолого-ортопедический центр ОГБУЗ ГБ45города Костромы.Технология произведенных традиционных дорсальных ДСОДорсальные традиционные ДСО выполняли в условиях эндотрахеальногонаркоза в положении пациента на животе.
На уровне грудины и таза размещалиреклинационные валики для экстензии с целью коррекции кифоза и непрямойдекомпрессии позвоночного канала. Линейным доступом в проекции верхушекостистых отростков рассекали кожу и подкожные ткани.Производили субпериостальное скелетирование остистых отростков, дуг,дугоотростчатых суставов, оснований поперечных отростков позвонков сиспользованием электрокаутера для уменьшения кровопотери. Отсеченные отзадних элементов позвонков мышцы отводили латерально и удерживалиретракторами.
На следующем этапе выполняли имплантацию транспедикулярныхвинтов. Для этой цели при помощи ЭОП и С-дуги в прямой и боковой проекцияхпроводили рентгенотелескопическую идентификацию структурных элементовповрежденных и смежных позвонков. В тела нижних грудных позвонковтранспедикулярные винты вводили по методике Roy – Camille [197], в телапоясничных позвонков – по Magerl [147].Кроме упомянутого выше приема экстензии для непрямой репозициииспользовали инструментальную стержневую дистракцию, затем окончательномонтировали ТПФ. Однако в данную группу в соответствии с заявленными вышекритериями исключения вошли только те пациенты, у которых достигнутаянепрямая репозиция (декомпрессия позвоночного канала) не была достаточной, чтоможет быть объяснено наличием повреждения задней продольной связки,выраженностью стеноза позвоночного канала, поздними сроками выполненияманипуляций и другими причинами.После монтажа ТПФ с помощью интраоперационной рентгенотелескопии,контрастной миелографии оценивали величину остаточного стеноза позвоночногоканалаистепенькоррекциикифоза,позволяющуювсовокупностисдооперационными данными определить необходимость вентрального этапаоперативного лечения на основе классификации T.
McCormac et al. [161]. В46дальнейшем производили полную или частичную (до некритических величин)прямую циркулярную декомпрессию позвоночного канала. Для этого вначалепроизводили резекцию дуги поврежденного позвонка вместе с остистым отросткоми дугоотростчатыми суставами. Затем, минимально смещая дуральный мешок, спомощью фрез, костных ложек и конхотомов удаляли передний компримирующийсубстрат(ы).
На дно раны укладывали вакуумные трубчатые дренажи, которыевыводили через отдельные разрезы. Операционную рану зашивали послойно. Через1-2 суток дренажи удаляли.У22пациентов(53,7%)былапримененакороткосегментарная(бисегментарная) транспедикулярная стабилизация при помощи 4-винтовых ТПФ,у 17 (41,5%) – протяженная транспедикулярная стабилизация при помощи 6винтовых ТПФ, у 2 (4,8%) – 8-винтовых (мед.
карты № 7361 и № 500).У 23 пациентов (56,1%) ограничились только дорсальными ДСО, произведяу 13 из них (56,5%) полную прямую циркулярную декомпрессию позвоночногоканала, а у 10 (43,5%) – частичную с остаточной величиной некритического стенозаот 16% до 24% (средний остаточный стеноз – 18,4 ± 2,3%).У 18 пострадавших (43,9%), у которых суммы баллов в соответствии склассификацией T.
McCormac et al. [161] были больше шести, выполнилидорсальные и вентральные ДСО.3.2. Традиционные вентральные декомпрессивно-стабилизирующиеоперации при лечении взрывных переломовнижних грудных и поясничных позвонковТрадиционные вентральные ДСО после дорсальных, как было отмеченовыше, произведены у 18 пациентов, у которых суммы баллов в соответствии склассификацией T. McCormac et al. [161] были больше шести. Средний возрастбольных в данной группе составил 43,6 ± 2,9 лет, мужчин было 15 (83,3%), женщин– 3 (16,7%), лиц, занятых физическим трудом – 12 (66,7%).
Перелом Th12-позвонкавыявлен у 1 больного; L1 – у 7, L2 – у 5, L3 – у 4, L4 – у 1.Согласно классификации AO/ASIF [149] у 5 больных (27,8%) повреждениярасценены как тип А3.1. у 3(16,7%) – А3.2. у 10 (55,5%) – А 3.3. Неврологические47осложнения были у 7 пациентов (38,9%): группа «С» по классификации H. Frankelet al. [106] – 5; группа «D» – 2. У всех имел место посттравматический стенозпозвоночного канала, составляя в среднем 57,2 ± 2,6%. Критический стенозпозвоночного канала по Hashimoto et al.
[116] определен у 14 пострадавших(77,8%).У 4 пациентов (22,2%) имели место сопутствующие экстравертебральныеповреждения. Полная циркулярная декомпрессия в ходе дорсального этапавыполнена у 8 (44,4%) пострадавших, частичная до некритического стеноза – у 10(55,6%). При этом средний остаточный стеноз после дорсального вмешательствасоставил 22,0% (диапазон – от 17% до 33%).
У 3 пациентов (16,7%) вентральныеДСО произвели сразу после завершения дорсального этапа; у 15 (83,3%) – вотсроченном порядке, в среднем через 39,8 ± 8,2 дней.Технология произведенных традиционных вентральных ДСОТрадиционные вентральные ДСО проводили под эндотрахеальным наркозомбез раздельной интубации в положении больного на правом боку. При этом длярасслабления большой поясничной мышцы (m. psoas major), придания пациентуболее устойчивой позиции нижние конечности слегка сгибали в тазобедренных иколенных суставах.
Под поясничную область подкладывали реклинационныйвалик. При помощи ЭОП и С-дуги определяли проекцию поврежденного позвонкаи место предполагаемого доступа.Вентральные ДСО выполняли посредством традиционных протяженныхлевостороннихдоступов:приповрежденияхL2,L3,L4позвонков–ретроперитонеальных (10 пациентов); при повреждениях L1 позвонков –стандартной торакотомии с парциальной диафрагмотомией (7 пациентов); приповреждениях Th12 позвонка – стандартной торакотомии (1 пациент). Приоперациях на L1 и Th12 позвонках к коллабированию легкого не прибегали.Оптические приборы не использовали.На этапе манипуляций на позвоночном столбе придерживались следующейпоследовательности:48– коагулирование сегментарных сосудов;– удаление смежных межпозвонковых дисков;– резекция передних отделов поврежденного позвонка;– измерение протяженности образовавшегося дефекта, результаты которого,как правило, совпадали с дооперационной оценкой, и выбор, подготовкаимплантата;– полное ремоделирование позвоночного канала у 10 пациентов (55,6%),имевших его остаточный некритический передний стеноз после циркулярнойдекомпрессии на дорсальном этапе, и сразу переход к следующему этапу у 8пациентов (44,4%) без остаточного переднего стеноза;– вентральный спондилодез посредством межтеловой установки сетчатыхтитановых имплантатов с аутокостью у 17 пациентов и имплантата из пористогоникелида титана у одного (мед.
карта № 1087).Перед зашиванием раны производили дренирование плевральной полостиили забрюшинного пространства. Дренажи удаляли через 24–48 часов послеоперации.3.3. Основные характеристики, результаты и осложнения традиционныхдекомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении взрывныхпереломов нижних грудных и поясничных позвонковСредняя длина традиционных дорсальных хирургических доступов прииспользовании 4-винтовых ТПФ была 115,1 ± 3,5 мм, 6-винтовых – 120,9 ± 3,4 мм,8-винтовых – 151,0 ± 11,3 мм. Средняя кровопотеря во время традиционныхдорсальныхДСОвслучаяхприменения4-винтовыхТПФсоставила467,4 ± 31,3 мл, 6-винтовых – 501,4 ± 20,5 мл, 8-винтовых – 638,5 ± 47,4 мл.
СредняяпродолжительностьтрадиционныхдорсальныхДСОприиспользовании4-винтовых ТПФ была 167,7 ± 8,3 минут, 6-винтовых 178,2 ± 6,3 минут,8-винтовых – 187,5 ± 0,7 минут.Сводные данные о средних показателях длины доступа, кровопотери ипродолжительноститрадиционныхдорсальныхДСОприиспользовании4-винтовых, 6-винтовых и 8-винтовых ТПФ приведены в Таблице 3.49Таблица 3 – Сводные данные о средних показателях длины доступа, кровопотерии продолжительности традиционных дорсальных ДСОИспользуемые при традиционных дорсальных ДСОфиксаторыПоказатели традиционныхдорсальных ДСО4-винтовые ТПФ6-винтовые ТПФ8-винтовые ТПФСредняя длина доступа (мм)115,1 ± 3,5120,9 ± 3,4151,0 ± 11,3Средняя кровопотеря (мл)467,4 ± 31,3501,4 ± 20,5638,5 ± 47,4Средняя продолжительностьоперации (минуты)167,7 ± 8,3178,2 ± 6,3187,5 ± 0,7Ухудшения неврологической картины после традиционных дорсальных ДСОне было.Средние показатели болевых ощущений по ВАШ после традиционныхдорсальных ДСО определяли без учета пациентов с дорсо-вентральнымиоперациями, сделанными в рамках одного анестезиологического пособия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
