Диссертация (1154837), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Применение расширенной ламинэктомиипозволяет осуществить переднюю декомпрессию при меньшей тракции дуральногомешка, но сопровождается большей дестабилизацией позвоночно-двигательногосегмента в сравнении со стандартной ламинэктомией и, как следствие, частотребует использования более массивных (протяженных) фиксаторов [130].Стандартнаяциркулярнаядекомпрессияпозвоночногоканалаизтрадиционного заднего срединного доступа, выполненная в сочетании снеобходимойтранспедикулярнойфиксацией, сопровождаетсязначительнойкровопотерей, величина которой по данным авторов составляют от 500 до 1439 мл[208; 210].
В отдельном наблюдении, приведенном Deuk Soo Jun, кровопотеря привыполнениипрямойпереднейдекомпрессиипосредствомрасширеннойламинэктомии и резекции ножки позвонка из традиционного заднего срединногодоступа у пациента с осложненным взрывным переломом L2-позвонка составила5500 мл [121].
Средняя кровопотеря при транспедикулярной фиксации,производимой из традиционного срединного дорсального доступа длиною10–15 см без декомпрессии позвоночного канала по данным А.К. Черткова исоавторов была 710 ± 67 грамм [66]. Таким образом, и имплантациятранспедикулярных фиксаторов без декомпрессии позвоночного канала, и этап егодекомпрессии,дорсальногопроизводимыедоступа,стандартносопровождаютсяизтрадиционногозначительнойсрединноготравматичностьюикровопотерей, которая может оказаться критической при реализации данныхтехнологий по экстренным показаниям у пациентов в тяжелом состоянии, ссопутствующими повреждениями и заболеваниями, у больных пожилого возраста.Многими авторами предприняты попытки усовершенствования ДСО,производимых из традиционного заднего срединного доступа, в направлении22уменьшения их травматичности при обеспечении адекватной декомпрессии истабилизации.
Так, R.A. Kaya и Y. Aydin предложили способ декомпрессиипозвоночного канала при взрывных переломах грудных и поясничных позвонков изтрадиционногозаднегосрединногодоступапутемвысверливаниявысокоскоростным бором ножки дуги поврежденного позвонка и последующимустранением передней компрессии дурального мешка под хирургическиммикроскопом[127].Авторыдобилисьсущественногоуменьшенияневрологических расстройств у 82% пострадавших (23 из 28) при исходномсреднем стенозе позвоночного канала 59,5 ± 14,9% [127]. W. Kong и соавт.
такжеприменили модифицированную транспедикулярную переднюю декомпрессиюпозвоночного канала из традиционного заднего срединного доступа при лечении 48пациентов с взрывными переломами нижних грудных и поясничных позвонков идобились при этом улучшения неврологического статуса в 77,1% наблюдений,уменьшения среднего стеноза позвоночного канала с 53,4 ± 16,7% до 12,8 ± 4,2%[137]. Приведенные работы R.A. Kaya, Y. Aydin, W. Kong и соавт. опровергаютмнение о невозможности адекватной передней декомпрессии позвоночного каналаиз заднего доступа и доказывают эффективность транспедикулярного методакоррекциипереднейинтраоперационнымкомпрессииприменениемдуральногомешка,хирургическихвтомоптическихчислесприборов.Недостатки данных работ являются общими для всех технологий, основанных наприменении традиционного заднего срединного доступа, сопровождающегосяобширным скелетированием дорсальных элементов позвоночного столба сотслойкой, мобилизацией, денервацией, деваскуляризацией аутохтонных мышцспины и длительным сдавлением их ретрактором.
Существенное ишемическое,механическое повреждение аутохтонных мышц спины, их денервация привыполнении операций на позвоночном столбе из традиционного заднегосрединного доступа было доказано многими исследователями [79; 97; 111; 112; 126;206; 212; 216; 132; 134; 150]. К примеру, по данным Y. Kawaguchi, H.
Matsui, H. Tsujiу всех пациентов, которым произвели вмешательства на поясничном отделепозвоночника с помощью традиционного заднего срединного доступа с23применениемретракторовиранорасширителей,втечениипервойпослеоперационной недели в сыворотке крови определялась высокая активностьизофермента креатинфосфокиназы ММ-индикатора повреждения мышечной ткани[126].Активностьданногоизоферментавозрасталаприувеличениипродолжительности компрессионного воздействия ретракторов на аутохтонныемышцы спины и выполнении многоуровневых вмешательств [126]. R. Gejo исоавторы на основе клинического обследования и МРТ, проведенных через 3 и6 месяцев у пациентов после операций на позвоночном столбе из традиционногозаднего срединного доступа с применением ретракторов, пришли к выводу, чтовыраженность послеоперационной боли и дисфункции глубоких мышц спиныувеличивались при более длительном (более 80 минут) применении ретракторов, анаибольшему их травмирующему воздействию подвергались пучки m.multifidusdorsi.
[111]. H. Taylor и соавторы на основе гистохимического анализа,выполненногопослезавершенияоперацийнапозвоночномстолбеизтрадиционного заднего срединного доступа с применением ретракторов,обнаружили в биоптатах многораздельной мышцы признаки формирующегосянекроза[216].T.Derekисоавторыпредставилиультразвуковыеиэлектромиографические доказательства прямого повреждения медиальной ветвиramus dorsalis nervi spinalis в 61% наблюдений после выполнения традиционногозаднего срединного доступа и транспедикулярной фиксации [97]. При этомотмечено, что следствием повреждения медиальной ветви ramus dorsalis nervispinalis является не только атрофия многораздельных мышц, но также дегенерациясмежных межпозвонковых дисков [90; 118].
O. Gille и соавторы, исследуямагнитно-резонансные томограммы пациентов после традиционных заднихсрединных доступов к поясничному отделу позвоночника, пришли к выводу обуменьшении площади поперечного сечения сократительного компонента m. erectorspinae на 27% дистальнее от проводимых хирургических процедур [112].
Следуетотметить, что наличие некротизированных, денервированных мышечных волоконсоздаетпредпосылкидляформированияасептическихиинфекционныхосложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах [67; 126;24206; 138]. По данным авторов уровень инфекционных осложнений прииспользованиитранспедикулярныхсистемфиксацииизтрадиционногодорсального срединного доступа составил от 2 до 13% [1; 5; 144; 156; 186; 218]. T.Sihvonen и соавторы, S.T. Onesti на основе клинических, радиологических,нейрофизиологических и гистохимических данных обосновали возникновениеFBSS-синдрома («failed back surgery syndrome», «синдром неуспешной дорсальнойхирургии»),являющегосярезультатомвыраженныхпослеоперационныхморфологических и функциональных изменений аутохтонных мышц спины [176;206].Таким образом, полученные к настоящему моменту данные многочисленныхисследований убеждают в том, что традиционный дорсальный срединный доступ кпозвоночному столбу является высокотравматичной хирургической процедурой,приводящей к существенному ишемическому, механическому повреждению,денервацииаутохтонныхмышцспины,высокомурискуинфекционныхосложнений, формированию в 20–40% случаев FBSS-синдрома [72; 84; 87; 123].1.4.2.
Непрямая репозиция, декомпрессия позвоночного канала всочетании с чрескожной транспедикулярной фиксацией при переломахнижних грудных и поясничных позвонковВ качестве альтернативы описанным выше технологиям для лечения травм изаболеваний нижних грудных и поясничных позвонков могут быть использованыдорсальные межмышечные доступы – между длиннейшей и подвздошно-реберноймышцами, а также между многораздельной и длиннейшей мышцами.
Последний изних обеспечивает наиболее короткий, щадящий путь к дугоотростчатомусочленению, ножке дуги позвонка и смежным структурам и, поэтому, представляетнаибольший интерес.Доступ между многораздельной и длиннейшей мышцами впервые былописан L.L. Wiltse и соавторами 1968 году [232]. Несмотря на то, что измежмышечного(параспинального)транспедикулярныхвинтовдоступаосуществляетсяпоWiltseоткрытымимплантацияспособом,данныеманипуляции вызывают существенно меньшее травмирующее воздействие на25мягкотканые и костные структуры в сравнении с традиционным дорсальнымсрединным доступом [99]. Помимо прицельного подхода к зоне хирургическихманипуляцийсравнительнымипреимуществамитехникиWiltseявляетсяотсутствие необходимости в скелетировании остистых отростков, дуг позвонков,дугоотросчатых суставов, поперечных отростков, сохранение межостистой связкии капсулы дугоотросчатых суставов, что дает полное основание отнестипараспинальный доступ Wiltse к группе минимально инвазивных операций [99].Первоначально параспинальный доступ Wiltse был применен для хирургическоголечениядегенеративно-дистрофическихзаболеванийпоясничногоотделапозвоночника [233].
Оценив малую травматичность данной техники, некоторыеавторы стали ее использовать для хирургического лечения неосложненныхпереломов позвоночного столба [67; 120; 180]. В 1988 году L.L. Wiltse и C.W.Spencer, руководствуясь эстетическими и техническими соображениями, вместопервоначально разработанных билатеральных кожных разрезов рекомендовалииспользованиеодногосрединногоразрезакожи,подкожнойклетчатки,поверхностной фасции с последующим выполнением одно- или двустороннегомежмышечного доступа [234].Следует констатировать, однако, отсутствие на сегодняшний день простых,экономичных, быстрых, безопасных и одновременно эффективных способовидентификации щелевидного промежутка между многораздельной и длиннейшеймышцамивусловияхполиморфизма.Так,отмеченноговышеиспользованиевыраженногобазирующихсянаанатомическогоанатомическихисследованиях табличных значений локализации данного промежутка не являетсянадежным из-за их значительной вариабельности [94; 179; 222].
Рядом авторов дляопределения границы между m.multifidius и m.longissimus рекомендуетсядооперационная морфометрия на основе МРТ [179; 203; 227], но она не может бытьреализованавотношениивсехпациентов,например,приналичиипротивопоказаний к данному исследованию.Исходя из малоинвазивности, анатомичности межмышечного доступа Wiltseперспективным представляется его широкое применение для оперативного26лечения, в том числе, взрывных осложненных и неосложненных переломов нижнихгрудных и поясничных позвонков. Необходимой составляющей решения этойактуальной задачи является разработка и реализация технологии прямой переднейи циркулярной декомпрессии позвоночного канала из малого промежутка междумногораздельной и длиннейшей мышцами в условиях соблюдения требованияограничения перемещения этих мышц для расширения данного промежутка.1.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
