Диссертация (1154837), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При двустороннем сокращении полуостистые мышцы разгибают грудной и12шейный отделы позвоночника, при одностороннем – разгибают грудной и шейныйотделыпозвоночника,поворачиваютихвсторонупротивоположнуюсократившейся мышцы [7]. Многораздельная мышца представлена группамипучков,которыеобразуютсреднийслойпоперечно-остистоймышцы,перекидываются через 2–5 позвонков и находятся непосредственно впередиполуостистой и длиннейшей мышц [7; 86; 225]. На уровне поясничного отделапозвоночника имеют место пять групп пучков многораздельной мышцы, каждая изкоторых начинается от одного остистого отростка L1–L5 позвонков.
Пучки каждойгруппы расходятся в каудо-латеральном направлении и прикрепляются ксосцевидным отросткам позвонков, капсулам дугоотростчатых суставов на 2–5уровней ниже, а также к задней части подвздошного гребня и крестцу [7; 225].По данным Попелянского Я.Ю., толщина многораздельной мышцы на уровневторого поясничного позвонка составляет 3–3,5 см, а общая глубина залегания –1,2–1,5 см [45]. Ниже третьего поясничного позвонка многораздельные мыщцылокализуются не только снутри от линии дугоотросчатых суставов, но и снаружиот нее [7; 225]. Многораздельная мышца покрыта тонкой и прочной фасцией, черезкоторую хорошо различимы мышечные пучки [45] При двустороннем сокращениимногораздельные мышцы разгибают позвоночный столб, при одностороннем –поворачивают его в сторону противоположную сократившейся мышцы [225].Вследствие вышеотмеченных особенностей топографии пучков многораздельныхмышц вертикальные составляющие их векторов силы больше горизонтальных и,как следствие, сагитальные ротации позвонков (разгибание), обусловленныедействием данной мышцы, превалируют над их горизонтальными ротациями [86].Необходимостьсагитальнойигоризонтальнойсоставляющихдействиямногораздельной мышцы заключается, в частности, в противодействии косыммышцам живота при сгибании и вращении туловища [86].
По мнению многихавторов, пучки многораздельных мышц являются основными динамическимистабилизаторами как отдельных позвоночно-двигательных сегментов, так ипозвоночного столба в целом [107; 112; 122; 146; 225]. При этом наибольшая рольв противодействии чрезмерным сдвиговым и ротационным межпозвонковым13движениям принадлежит глубоким пучкам многораздельных мышц [152].Следует отметить, что аутохтонные мышцы спины в совокупности и ихотдельные составляющие не только обеспечивают движения позвоночного столбав трех плоскостях и поддерживают стабильность позвоночно-двигательныхсегментов, но также формируют равновесное состояние человека, находящегося вразличных условиях [76; 145]. К примеру, центр тяжести стоящего с опущеннымируками индивидуума располагается кпереди от крестца, а моментальная осьвращения какого-либо поясничного или нижнегрудного позвонка в сагиттальнойплоскости проецируется на тело этого позвонка [59; 145].
Для нейтрализациивозникающего относительно данной оси момента силы тяжести и поддержанияравновесия необходим равный по величине и противоположный по направлениюмомент, производимый действием паравертебральных мышц [59; 145]. Приповреждениях тела позвонка возникает смещение моментальной оси вращениядорсально, что увеличивает момент силы тяжести относительно данной оси,уменьшает плечо силы аутохтонных мышц спины и, следовательно, делаетнеобходимым большее их напряжение для поддержания стабильного равновесногосостояния [47; 59]. Таким образом, возрастающие при травмах позвонковфункциональныетребованиякаутохтонныммышцамспиныделаютсовершенствование технологий лечения данных травм в направлении уменьшенияятрогенногоповрежденияэтихмышцисключительноактуальным.В кровоснабжении аутохтонных мышц спины участвуют aa. intercostales posteriors,aa.
lumbales, a. cervicalis profunda [42; 53].Иннервация аутохтонных мышц спины формируется следующим образом.Спинномозговой нерв (nervus spinalis) после выхода из межпозвонкового отверстияотдает дорсальную ветвь (ramus dorsalis n. spinalis) [241]. Последняя направляетсякаудально и дорсально, проходит в узком пространстве с ригидными стенкамиобразованными верхним краем основания поперечного отростка, переднейповерхностьюдугоотростчатогосоединения(juncturazygapophysealis)имежпоперечной связкой (ligamentum intertransversarium) [82; 241].На расстоянии 5–10 мм от своего начала дорсальная ветвь спинномозгового14нерва разделяется под углом около 30 градусов на медиальную и латеральнуюветви, обе из которых содержат сенсорные и моторные волокна и сопровождаютсяартериальными и венозными сосудами [82; 241]. Медиальная ветвь снабжает ткани,находящиеся между задней срединной линией и линией, проходящей на уровнедугоотростчатых сочленений [82; 241].
Латеральная ветвь иннервирует ткани,находящиеся латеральнее уровня дугоотростчатых сочленений [82; 241].Дорсальные ветви L2, L3, L4 – спинномозговых нервов отдают такжепромежуточные ветви, которые направляются дорсально и каудально, проходятмежду поперечными отростками и иннервируют m. longissimus. Некоторые изпромежуточных ветвей в толще m.
longissimus образуют межсегментарные связи,формируя, таким образом, полисегментарную иннервацию длиннейшей мышцы,необходимую для ее эффективного функционирования [78; 82]. Медиальная ветвьпосле отхождения от дорсальной ветви спинномозгового нерва огибает верхнийкрай основания поперечного отростка, идет каудально и дорсально через узкийканал с ригидными стенками, образованными основаниями поперечного и верхнегосуставного отростка (его латеральной поверхностью), а также жесткой, нередкокальцинированнойсосцевиднодобавочнойсвязкой(ligamentummammilloaccessorius), которая соединяет сосцевидный и добавочный отростки [80;81].
Находясь непосредственно у латерального края дугоотросчатого суставамедиальная ветвь участвует в его иннервации [207; 211]. Далее медиальная ветвьпродолжается каудально поперек дуги позвонка и между задней срединной линиейи линией дугоотростчатых суставов иннервирует m. multifidus [44; 68; 80; 81; 82;199]. При этом каждая группа пучков многораздельной мышцы получаетмоносегментарнуюиннервацию(отоднойдорсальнойветвиодногоспинномозгового нерва), что, очевидно, имеет значение для дифференцированногофункционирования этих групп пучков [82; 153].
К примеру, группа пучковмногораздельной мышцы, начинающаяся от остистого отростка L1-позвонка,иннервируется медиальной ветвью дорсальной ветви L1-спинномозгового нерва.Причем медиальная ветвь дорсальной ветви L1-спинномозгового нерва попадает вмногораздельную мышцу, начинающуюся от остистого отростка L1-позвонка, на15уровне дуги L2-позвонка, т.е. на один уровень ниже [123; 153]. Латеральная ветвьдорсальной ветви спинномозгового нерва является наиболее крупной, около 1 мм вдиаметре, находится в выемке на верхней поверхности поперечного отростка, затемпродолжается каудально, латерально и дорсально, проходит под m. longissimus,иннервирует m.
longissimus и m. iliocostalis [82; 241]. Следует констатировать, чтоналичие отмеченных выше узких ригидных каналов, через которые проходяттонкие нервные ветви, и локализация этих каналов в непосредственной близости отиннервируемых данными ветвями мышц, делает невозможным значительноеперемещение этих мышц без их денервации [79; 82; 150; 212; 221]. При этоммоносегментарный характер иннервации многораздельной мышцы повышаетвероятность ее денервации при различных ятрогенных воздействиях [79; 100; 123;132; 206; 212]. Таким образом, отмеченные выше особенности топографии,иннервации, кровоснабжения, функции аутохтонных мышц спины и прикладнойанализ этих особенностей убеждают в целесообразности минимизации отсечения,рассечения, растяжения, расслоения, смещения данных мышц в ходе выполнениядоступов к дорсальным элементам поясничных и нижнегрудных позвонков.Оптимальная локализация этих доступов должна соответствовать проекцииинтересующиханатомическихструктур.Приэтомвыборестественныхмежмышечных промежутков для осуществления хирургических доступов, помнению многих авторов, в наибольшей мере отвечает вышеуказанным требованиям[228; 229; 232].
Проблемой, однако, является точная идентификация данныхмежмышечныхпромежутков,обусловленнаявыраженныманатомическимполиморфизмом [45; 94; 99; 179; 203; 221; 222; 227; 237]. К примеру, анатомическиеисследования Vialle R. и соавторов показали, что щелевидное межмышечноепространство между m. longissimus и m.
multifidus на уровне L4-позвонкарасполагается на расстоянии 2,4–7,0 см от задней срединной линии, т.е. вдостаточно широком диапазоне [221; 222]. При этом статистически значимойкорреляции между расстоянием от задней срединной линии до указанногомежмышечного промежутка и ростом, весом, полом, возрастом пациентоввыявлено не было [179; 237].161.2. Взрывные переломы нижних грудных и поясничных позвонкови общие принципы их леченияОт 50% до 90% всех переломов позвоночника происходят между Тh11- и L4позвонками включительно и от 14 до 17% переломов позвонков классифицируюткак взрывные [47; 95; 117; 215].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
