Диссертация (1154837), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Проблемой данногодоступа явилась точная идентификация указанного межмышечного промежутка вусловиях анатомического полиморфизма [45; 94; 99; 237; 179].Перспективным направлением в малоинвазивной спинальной хирургииявляется использование видеоэндоскопических технологий. Однако применение6последних для коррекции травматических стенозов позвоночного канала внастоящее время развито недостаточно.Цель исследования – улучшение результатов и уменьшение рискаосложнений при оперативном лечении пациентов с взрывными переломаминижних грудных и поясничных позвонков путем усовершенствования иприменения малоинвазивных декомпрессивно-стабилизирующих хирургическихтехнологий.Задачи исследования1.Исследоватьосновныехарактеристики,результаты,осложнениядорсальных, вентральных, дорсо-вентральных декомпрессивно-стабилизирующихопераций при взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков.2. Усовершенствовать дорсальный межмышечный малоинвазивный доступ кпоясничному, грудному отделам позвоночного столба.3.
На базе усовершенствованного дорсального межмышечного доступаразработать модифицированные малоинвазивные методики транспедикулярнойстабилизацииипрямойдекомпрессии,втомчислесприменениемвидеоэндоскопии, для оперативного лечения взрывных переломов нижних грудныхи поясничных позвонков.4. Дать сравнительную оценку основных характеристик, результатов,осложнений традиционных и модифицированных малоинвазивных дорсальныхдекомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении взрывных переломовнижних грудных и поясничных позвонков.5. Дать сравнительную оценку основных характеристик, результатов,осложнений традиционных и малоинвазивных вентральных, дорсо-вентральныхдекомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении взрывных переломовнижних грудных и поясничных позвонков.Соответствие диссертации Паспорту научной специальностиДиссертационное исследование включает в себя совершенствование методовлечения пациентов с взрывными переломами нижних грудных и поясничныхпозвонков, что полностью соответствует формуле специальности 14.01.157«Травматология и ортопедия», включающей изучение травматических пораженийопорно-двигательной системы, разработку методов их диагностики, лечения ипрофилактики.Научная новизна1.
Разработаны и применены новые технологии хирургического лечениявзрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, которые позволилиуменьшить инвазивность декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств напозвоночном столбе и снизить при этом интраоперационную лучевую нагрузку(патент № 2592779, патент № 2613601, заявка на изобретение № 2015107270).2. Проведен сравнительный анализ основных характеристик, результатов,осложнений традиционных и малоинвазивных дорсальных, вентральных, дорсовентральных декомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении взрывныхпереломов нижних грудных и поясничных позвонков, доказана эффективностьпредлагаемых малоинвазивных технологий.Практическая значимость1.Усовершенствованиепосредствоммалотравматичнойдорсальногоимежмышечногонадежноймодификацииминидоступаопределенияпромежутка между m.
longissimus и m. multifidus с помощью инфильтрациипоследней физиологическим раствором или раствором новокаина позволилообеспечить малоинвазивный подход к задним элементам позвонков в среднем за7,5 минут (от 6,0 до 9,0 минут).2.Разработаннаямежмышечногонаосновеусовершенствованногоминидоступа модифицированнаядорсальногомалоинвазивнаяметодикаполноценной передней декомпрессии позвоночного канала с применениемвидеоэндоскопии и без нее, а также транскутанно-открытая методика имплантацииТПФ, позволили уменьшить дозу интраоперационного рентгеновского облучениядля четырехвинтовой и шестивинтовой конструкций в среднем на 53,6% и 52,1% всравнении с транскутанным способом имплантации ТПФ.3.
Применение при взрывных переломах нижних грудных и поясничныхпозвонков модифицированных малоинвазивных дорсальных, вентральных, дорсо-8вентральных ДСО в сравнении с традиционными ДСО не было осложненонагноением операционных ран и существенными структурно-функциональныминарушениями паравертебральных мышц, не привело к развитию угрожающихжизни осложнений, позволило сократить средние значения длины доступа,кровопотери, продолжительности операции, болевых ощущений по ВАШ иулучшить результаты.Реализация результатов исследованияПо теме диссертации опубликовано 15 работ в отечественных, зарубежныхсборниках научных трудов и журналах, из них из перечня ВАК – 5.Результаты исследования внедрены в практику нейрохирургическогоотделения травматолого-ортопедического центра ОГБУЗ «Городская больницагорода Костромы», Государственного автономного учреждения здравоохраненияЯрославской области «Клиническая больница скорой медицинской помощи имениН.
В. Соловьёва» (ГАУЗ ЯО КБ СМП им. Н. В. Соловьёва).Объем и структура работыДиссертация изложена на 139 страницах машинописного текста, состоит извведения, 4 глав, заключения, выводов, условных обозначений, списка литературы,включающего 68 работ отечественных и 173 зарубежных авторов, иллюстрирована47 рисунками и 15 таблицами.9Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Анатомические, функциональные и хирургические аспектыаутохтонных мышц спиныМышцы спины (mm. dorsi) эмбриогенетически подразделяют на собственные(аутохтонные) и переместившиеся на спину с верхних конечностей и головы(гетерохтонные) [30].
Аутохтонные мышцы спины являются производнымидорсальных частей миотомов, сохраняют первичное метамерное строение,образуют глубокий мышечный слой спины, находящийся в костно-фасциальныхвместилищах между остистыми, поперечными отростками и углами ребер [30].Основной соединительнотканной структурой, участвующей в формированиикостно-фасциальныхвместилищдляглубокихмышцспины,являетсягрудопоясничная фасция (fascia thoracolumbalis). Она состоит из двух листков.Поверхностный (задний) листок медиально прикрепляется к остистым отросткамгрудных, поясничных и крестцовых позвонков, латерально – к углам ребер, снизу –к подвздошным гребням [30; 42].
Толщина поверхностного листка в медиальномотделе может достигать 0,8 см. [45] В области наружного края мышцы,выпрямляющей позвоночник, поверхностный листок срастается с глубоким [30].Глубокий (передний) листок располагается только в поясничной области инатягиваетсямеждупоперечнымиотросткамипоясничныхпозвонков,подвздошным гребнем и XII ребром [86]. На уровне грудного и поясничногоотделов позвоночника аутохтонные (глубокие) мышцы спины на каждой сторонеобразуют по два продольных мышечных тракта – латеральный и медиальный [86;195].Латеральный тракт расположен более поверхностно по отношению кмедиальному и образован мышцей, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae),и межпоперечными мышцами (mm. intertransversarii) [86; 195]. Межпоперечныемышцы соединяют поперечные отростки соседних позвонков и максимальногоразвития достигают в наиболее подвижных отделах позвоночного столба – шейномипоясничном[86;195].Mm.intertransversariiиграютрольактивныхстабилизаторов позвоночно-двигательных сегментов (ПДС), при двустороннем10сокращении удерживают позвоночный столб в вертикальной позиции, а приодностороннем наклоняют его в сторону сокращающихся мышц [86; 195].
Мышца,выпрямляющая позвоночник, начинается в области дорсальной поверхностикрестца (os sacrum), заднего отдела подвздошного гребня (crista iliaca), остистыхотростковнижнихпоясничныхпозвонковиповерхностноголисткагрудопоясничной фасции (fascia thoracolumbalis) [42; 86; 195]. Направляясьпроксимально,мышцаделитсянатрибольшихчастисоответственноприкреплению:1) подвздошно-реберную мышцу (m. iliocostalis);2) остистую мышцу (m. spinalis);3) длиннейшую мышцу (m. longissimus) [42; 86].Подвздошно-реберная мышца является латеральной частью мышцы,выпрямляющей позвоночник [42; 86].
M. iliocostalis состоит из подвздошнореберной мышцы поясницы (m. iliocostalis lumborum), подвздошно-реберноймышцы груди (m. iliocostalis thoracis), подвздошно-реберной мышцы шеи(m. iliocostalis cervicis) и прикрепляется к углам всех ребер, а также к поперечнымотросткам нижних шейных позвонков [42; 195]. При двустороннем сокращенииданная мышца разгибает позвоночный столб и удерживает туловище ввертикальном положении, при одностороннем – разгибает позвоночный столб инаклоняет его в сторону сократившейся мышцы [42; 195]. Остистая мышцапредставлена медиальной частью мышцы, выпрямляющей позвоночник [53].M. spinalis состоит из остистой мышцы груди (m.
spinalis thoracis), остистой мышцышеи (m. spinalis cervicis), остистой мышцы головы (m. spinalis capitis) иприкрепляется к остистым отросткам позвонков [30; 42; 195]. При двустороннемсокращении остистая мышца разгибает позвоночный столб, запрокидывает головукзади, при одностороннем – разгибает позвоночный столб и наклоняет его всторону сократившейся мышцы [42; 53; 195]. Длиннейшая мышца расположенамежду остистой и подвздошно-реберной мышцами [30; 86; 195].
M. longissimusсостоит из длиннейшей мышцы груди (m. longissimus thoracis), длиннейшеймышцы шеи (m. longissimus cervicis), длиннейшей мышцы головы (m. longissimus11capitis) и прикрепляется к поперечным отросткам позвонков, углам десяти нижнихребер, а также к заднему краю сосцевидного отростка височной кости (processusmastoideus) [30; 53; 195]. При двустороннем сокращении длиннейшая мышцаразгибает позвоночный столб, при одностороннем – разгибает позвоночный столби наклоняет его в сторону сократившейся мышцы [86; 195].Медиальный тракт расположен глубже латерального и представленпоперечно-остистой (m. transversospinalis) и межостистыми (mm.
interspinales)мышцами [86; 195]. Межостистые мышцы (mm. interspinales) находятся междуостистыми отростками смежных позвонков и максимального развития достигают внаиболее подвижных отделах позвоночного столба – шейном и поясничном [53; 86;195]. Межостистые мышцы участвуют в выпрямлении позвоночника и вподдержании тела в вертикальном положении. Поперечно-остистая мышца имеетпротяженность от крестца до затылочной кости, заполняет вдоль всегопозвоночного столба пространство между остистыми и поперечными отростками,состоит из пучков, направляющихся косо от остистых отростков вышележащихпозвонков к поперечным, сосцевидным отросткам нижележащих позвонков, ккапсулам дугоотростчатых суставов, а также к задней части подвздошного гребняи крестцу [53; 86; 195].
Чем поверхностнее находятся пучки, тем вертикальнее ихход и тем большее число позвонков они захватывают [86].Выделяют следующие отделы (слои) поперечно-остистой мышцы:– мышцы-вращатели (mm. rotatores);– полуостистая мышца (m. semispinalis);– многораздельная мышца (m. multifidus) [53; 86].Мышцы-вращателипредставляютглубокийслойпоперечно-остистоймышцы и перекидываются через 1 позвонок или к соседним позвонкам [7; 86; 195].Функция данных мышц состоит в повороте позвоночного столба в сторонупротивоположную сократившейся мышцы вокруг его вертикальной оси [7; 86; 195].Полуостистая мышца состоит из пучков, которые находятся в поверхностном слоепоперечно-остистой мышцы и перекидываются через 5 и более позвонков [7; 86;195].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
