Диссертация (1154837), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Данное осложнениекупировано консервативно на результат лечения не повлияло. Ухудшенияневрологической картины после малоинвазивных вентральных ДСО не было.У 6 пациентов (мед. карты № 5254, 1040, 7675, 2176, 6741, 187) через 6-7месяцев после модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО выполнилиигольчатую электромиографию посредством установки игольчатых электродов нарасстоянии 1,5 – 2 см от дорсального послеоперационного рубца [64]. Результатыигольчатой электромиографии показали сохраненную функциональную активностьмышечной ткани (Рисунок 30.).
Спонтанная мышечная активность в видеположительных высокоамплитудных волн и потенциала фибрилляций не отмечена.Потенциалов амплитудой более 1 мВ не обнаружено. Средняя длительность 20 ПДЕбыла 9,3 ± 0,8 мс (p > 0,05), среднее число полифазных ПДЕ – 27, 1 ± 5,1 (р < 0,05),средняя амплитуда ПДЕ – 554,5 ± ±220,9 мкВ (р < 0,05).Рисунок 30 – Нормальная игольчатая электромиограмма через 6 месяцев послемодифицированной малоинвазивной дорсальной ДСО (мед. карта № 6741)У 9 пациентов (мед. карты № 1040, 7675, 2176, 6741, 187, 4647, 1421,5254\3062, 5477\7283) в сроки через 6-7 месяцев после модифицированныхмалоинвазивных дорсальных ДСО произвели ультразвуковое исследованиепаравертебральных тканей в области дорсального доступа.
Во всех случаяхвыявленанормальнаяперистаяструктурапаравертебральныхмышцсгомогенными гипоэхогенными мышечными волокнами и гиперэхогеннымисоединительнотканными прослойками без рубцовых, атрофических и другихпатологических изменений (Рисунок 31).В группе, включающей 14 пациентов, которым выполнили только дорсальныемодифицированные малоинвазивные ДСО по поводу неосложненных взрывныхпереломов нижних грудных и поясничных позвонков, результаты (ОDI) через 683месяцев после вмешательства были изучены у всех и колебались от 4 до 28%,составляя в среднем 13,1 ± 2,0%, через 12 месяцев результаты изучены у 13 (92,9%),варьировали от 4% до 12% и составили в среднем 7,1 ± 0,9% (Таблица 10).Рисунок 31 – Данные УЗИ паравертебральных тканей области доступа через 6месяцев после модифицированной малоинвазивной дорсальной ДСО –неизмененная мышечная структура (мед карта № 2176)В группе, состоящей из 16 пациентов, которым произвели дорсальные ивентральные модифицированные малоинвазивные ДСО по поводу неосложненныхвзрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, результаты (ОDI)через 6 месяцев после вентрального вмешательства были изучены у всех иколебались от 8% до 36%, составляя в среднем 18,4 ± 2,0%, через 12 месяцеврезультаты определены у 14 (87,5%), варьировали от 4% до 16% и составили всреднем 9,9 ± 1,0% (Таблица 10).Таблица 10 – Результаты (ODI) модифицированных малоинвазивных ДСО принеосложненных взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонковГруппы сСрок изучениянеосложненными% обследованиярезультататравмами14 больных, которым6 месяцев100%сделаны толькопосле ДСО(14 больных)дорсальные12 месяцев92,9%модифицированныепослеДСО(13больных)малоинвазивные ДСО16 больных, которым6 месяцев100%сделаныпосле ДСО(16 больных)дорсовентральныемодифицированные12 месяцев87,5%малоинвазивные ДСОпосле ДСО(14 больных)ДиапазонОDI, %Распределение ОDIСреднийОDI, %4–280–20% – 12 больных21–40% – 2 пациента13,1 ± 2,04–120–20% – 13 больных7,1 ± 0,98–360–20% – 11 больных21–40% – 6 больных18,4 ± 2,04–160–20% – 14 больных9,9 ± 1,084У7пациентов,которымвыполнилисрочныемодифицированныемалоинвазивные дорсальные ДСО по поводу осложненных взрывных переломовнижних грудных и поясничных позвонков группы «С» по классификации H.
Frankelet al. [106], результаты (ОDI) через 6 месяцев после ДСО колебались от 6% до 28%,составляя в среднем 17,7 ± 2,8%, результаты через 12 месяцев определены у 6(87,5%), варьировали от 6% до 18% и были в среднем 14,3 ±1,2% (Таблица 11). Приэтом трем из 7 пациентов были произведены только дорсальные вмешательства,четырем – дорсальные и вентральные.Таблица 11 – Результаты (ODI) модифицированных малоинвазивных ДСО приосложненных взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонковПациенты сосложненнымиСрок изученияпереломами нижних% обследованиярезультатагрудных и поясничныхпозвонков7 пациентов группы6 месяцев100%«С» со срочнымипосле ДСО(7 больных)модифицированными12 месяцев85,7%малоинвазивнымипослеДСО(6больных)дорсальными ДСО3 пациента группы6 месяцев100%«D» спосле ДСО(3 больных)модифицированнымималоинвазивными12 месяцев87,5%дорсальными ДСОпосле ДСО(3 больных)ДиапазонОDI, %Распределение ОDIСреднийОDI, %6–280–20% – 5 больных21–40% – 2 пациента17,7 ± 2,86–180–20% – 6 больных14,3 ± 1,210–300–20% – 2 больных21–40% – 1 больных17,3 ± 7,84–140–20% – 3 больных8,7 ± 3,6У 1 пострадавшего (мед.
карта № 7474) с осложненным повреждениемгруппы «С» по классификации H. Frankel et al. [106], которому выполнилимодифицированную малоинвазивную дорсальную ДСО спустя 26 суток с моментатравмы и, затем, вентральное вмешательство, результат (ОDI) через 6 месяцевпосле вентральной ДСО был 28%, через 12 месяцев – 12%.У3пациентов,которымбыливыполненымодифицированныемалоинвазивные дорсальные ДСО по поводу осложненных взрывных переломовнижних грудных и поясничных позвонков группы «D» по классификации H.
Frankelet al. [106], результаты (ОDI) через 6 месяцев после ДСО колебались от 10% до 30%,составляя в среднем 17,3 ± 7,8%, результаты через 12 месяцев варьировали от 4%до 14% и были в среднем 8,7 ± 3,6% (Таблица 11). При этом двум из 3 пациентов85произвели только дорсальные вмешательства, одному – дорсальные и вентральные.ПримерамимодифицированныхмалоинвазивныхДСОприлечениинеосложненных взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонковмогут быть следующие клинические наблюдения.Пациент К., 25 лет, ювелир (мед. карта № 1421, 2013 г.), доставлен в приемноеотделение бригадой СМП через 48 часов после падения с 3 этажа дома. Диагноз:закрытый неосложненный взрывной перелом L2 позвонка (тип А3.3 по АO/ASIF) сабсолютным стенозом позвоночного канала (Рисунок 32).
По данным выполненныхрентгенограмм и компьютерных томограмм посттравматическая кифотическаядеформация по Cobb была 8°, дефицит высоты передней части тела L1 позвонка –55%, посттравматический стеноз позвоночного канала – 58%. На 16 сутки послегоспитализации посредством модифицированного дорсального межмышечногодоступа длиной 44 мм выполнена малоинвазивная дорсальная ДСО (Рисунок 33,Рисунок 34).абвгПримечание: а –сагиттальная реконструкция; б, в – 3D-реконструкция; г – аксиальныетомограммы.Рисунок 32 – Рентгеновские компьютерные томограммы пациента К. (мед. карта№ 1421, 2013 г.) после госпитализации86абРисунок 33 – Фотография операционных доступов (а) с обозначением кружкамимест, использованных для формирования костных каналов для ранспедикулярныхвинтов, и результат интраоперационной контрастной миелографии (б) у пациентаК.
(мед. карта № 1421, 2013 г.)Рисунок 34 – Послеоперационные аксиальные томограммы у пациента К.(мед. карта № 1421, 2013 г.)Входеданнойоперациипроизвелитранскутанно-открытуютранспедикулярную фиксацию Th12-L1-L3 позвонков с коррекцией кифотическойдеформации. По данным интраоперационной рентгенотелескопии, контрастноймиелографии констатировали существенный стеноз позвоночного канала, чтоявилосьоснованиемдлявыполненияправостороннеймалоинвазивнойтранспедикулярной передней декомпрессии позвоночного канала в условияхвидеоэндоскопического контроля.Остаточный стеноз составил 12%, объем интраоперационной кровопотери –87205 мл, продолжительность операции – 120 минут.
Осложнений не было. Отмеченыследующие показатели болевых ощущений по ВАШ: до операции – 8; 1-й деньпосле операции – 5; 2-й день – 6; 3-й день – 6; 4-й день – 5; 5-й день – 5; 6-й день –3; 7-й день – 4. Больной вертикализирован на 2-е сутки после операции, выписанна 12-е сутки. По данным ультразвукового исследования мягких тканей областитравмы и вмешательства, произведенного через 6 месяцев после ДСО, выявленанормальная перистая структура паравертебральных мышц без фиброзных,оссифицирующих, атрофических изменений.На спондилограммах, выполненных через 1 год после ДСО, признаковнесостоятельности фиксации нет (Рисунок 35).
ODI через 6 месяцев послеоперации составил 10%, через 1 год – 8%, что соответствует минимальнымнарушениям жизнедеятельности.ааРисунок 35 – Боковая (а) и прямая (б) рентгенограммы пациента К. (мед. карта№ 1421, 2013 г.), выполненные через 1 год после операцииДанное наблюдение показывает возможность применения малоинвазивнойдорсальной ДСО при отсутствии положительного результата после попыткинепрямой репозиции без существенной кровопотери и с минимальныминарушениям жизнедеятельности через 6 месяцев и 1 год.88Примером малоинвазивных дорсальной и вентральной ДСО, произведенныхв рамках одного анестезиологического пособия при лечении неосложненноговзрывного перелома L1 позвонка, может быть следующее наблюдение.Пациентка Э., 39 лет, продавец (мед.
карта № 4647, 2014 г.) была переведена втравматолого-ортопедический центр ОГБУЗ ГБ города Костромы через 3 суток последорожно-транспортного происшествия в отдаленном районе области (480 км отг. Костромы). Диагноз: закрытый неосложненный взрывной перелом L1 позвонка (типА3.1 по АO/ASIF) с абсолютным стенозом позвоночного канала. По даннымвыполненных рентгенограмм и компьютерных томограмм посттравматическаякифотическая деформация по Cobb была 23°, дефицит высоты передней части тела L2позвонка - 52%, посттравматический стеноз позвоночного канала – 45% (Рисунок 36).абвПримечание: а – боковая спондилограмма; б – РКТ-миелограмма, сагиттальная реконструкция; в– аксиальная томограмма.Рисунок 36 – Данные лучевой диагностики у пациентки Э (мед.
карта № 4647,2014 г.) после госпитализацииСпустя 7 суток после госпитализации в рамках одного анестезиологическогопособия произведены малоинвазивно дорсальная и вентральная ДСО. При этомдорсальныйэтапбылвыполненизмодифицированногомежмышечногоминидоступа длиной 40 мм и включал в себя транскутанно-открытуютранспедикулярную стабилизацию T12-L2 позвонков и транспедикулярнуюпереднюю декомпрессию позвоночного канала под контролем видеоэндоскопии.Продолжительность дорсального этапа составила 195 минут.89Вентральный этап был произведен в условиях видеоэндоскопическогоконтроля из левостороннего чресплеврального минидоступа длиной 102 мм спарциальной диафрагмотомией и включал в себя корпорэктомию L1 позвонка,бисегментарный спондилодезT12-L2 посредством межтеловой установкисетчатого титанового имплантата с фрагментами тела позвонка (Рисунок 37,Рисунок 38 а, б).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
