Диссертация (1154837), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Продолжительность вентрального этапа составила 175 минут.Общая продолжительность дорсальной и вентральной ДСО была 370 минут,суммарная кровопотеря – 655 мл. Достигнута полная декомпрессия позвоночногоканала, удовлетворительное положение имплантатов. Осложнений не было.Больная вертикализирована на 5-е сутки после операции, выписана на 15-е сутки.Отмечены следующие показатели болевых ощущений по ВАШ: до операции – 7; 1й день после операции – 8; 2-й день – 7; 3-й день – 7; 4-й день – 5; 5-й день – 5; 6-йдень – 4; 7-й день – 3. Спустя 6 месяцев по данным УЗИ выявлена нормальнаяперистая структура паравертебральных мышц без рубцовых, оссифицирующих,атрофических изменений.
На РКТ, выполненных через 1 год после ДСО, признаковнесостоятельности фиксации нет (Рисунок 38 в, г, д). ODI через 6 месяцев послеДСО был 20%, через 12 месяцев – 10%, что соответствует минимальнымнарушениям жизнедеятельности.Примечание: стрелкой показана твердая мозговая оболочка.Рисунок 37 – Данные видеоэндоскопии у пациентки Э. (мед.
карта № 4647,2014 г.) на этапе завершения декомпрессии позвоночного канала90абвгдПримечание: а – боковая спондилограмма; б – прямая спондилограмма; в – РКТ, сагиттальнаяреконструкция; г – РКТ, фронтальная реконструкция; д – аксиальные томограммы.Рисунок 38 – Данные лучевой диагностики у пациентки Э.
(мед. карта № 4647,2014 г.) сразу после операции (а, б) и через 1 год после операции (в, г, д)Данное клиническое наблюдение показывает, что дорсо-вентральная ДСОвыполненная за один этап с применением модифицированного малоинвазивногодорсального доступа, транскутанно-открытой транспедикулярной стабилизацией ителозамещающимитехнологиямисиспользованиемвидеоэндоскопиисопровождается незначительной кровопотерей, длиной операционных доступов,ранним восстановлением пациентки.ПримерамимодифицированныхмалоинвазивныхДСОприлеченииосложненных взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонковмогут быть следующие.
Пациент С., 26 лет, пилорамщик (мед. карта № 5477, 2014г; мед. карта № 7283, 2014 г.) был доставлен в клинику бригадой СМП через 1 часпосле падения с дерева с высоты 4 метров. Диагноз: закрытый осложненный(группа «C» по классификации H. Frankel et al. [106]) взрывной перелом L3позвонка (тип А3.3 АO/ASIF) с абсолютным стенозом позвоночного канала(Рисунок 39).Имели место нарушение функции тазовых органов по типу задержкимочеиспускания, нижний парапарез 2 балла, резкое снижение тактильной и болевойчувствительности в автономных зонах иннервации L3, L4 корешков. По данным91выполненныхрентгенограммиРКТпосттравматическаякифотическаядеформация по Cobb была 10°, дефицит высоты передней части тела L3 позвонка –72%, посттравматический стеноз позвоночного канала – 88%.абвПримечание: а – боковая спондилограмма; б – РКТ, сагиттальная томограмма; в – аксиальнаятомограмма.Рисунок 39 – Данные лучевой диагностики у пациента С.
(мед. карта № 5477,2014 г; мед. карта № 7283, 2014 г.) после госпитализацииЧерез 2 часа после госпитализации посредством модифицированногодорсального минидоступа между m. longissimus и m. multifidus длиной 42 ммвыполненатранскутантно-открытаятранспедикулярнаяфиксацияL2-L4позвонков, двусторонняя транспедикулярная передняя декомпрессия позвоночногоканала на уровне L3 позвонка под контролем видеоэндоскопии (Рисунок 40).Время операции было 120 минут, интраоперационная кровопотеря – 150 мл.Остаточный (некритический) стеноз позвоночного канала составил 20%. Вближайшемпослеоперационномневрологическойсимптоматикипериоде–отмечензначительныйвосстановлениерегресссамостоятельногомочеиспускания, увеличение мышечной силы в нижних конечностях до 3-4 баллов.Больной начал самостоятельно передвигаться с помощью «ходунков» на 3-и сутки.92Рисунок 40 – Видеоэндоскопический контроль у пациента С.
(мед. карта № 5477,2014 г; мед. карта № 7283, 2014 г.) на этапе транспедикулярной декомпрессиипозвоночного каналаОсложнений не было. Отмечены следующие показатели болевых ощущенийпо ВАШ: до малоинвазивной дорсальной ДСО – 10; 1-й день после операции – 5;2-й день – 5; 3-й день – 5; 4-й день – 3; 5-й день – 5; 6-й день – 4; 7-й день – 3.Оценка по классификации T. McCormac et al. [161] после дорсального этапасоставила 9 баллов, что явилось основанием для выполнения через 14 суток последорсального этапа малоинвазивной вентральной ДСО с бисегментарныммежтеловым спондилодезом L2-L4 позвонков сетчатым титановым имплантатом саутокостью (Рисунок 41, Рисунок 42).абРисунок 41 – Боковая (а) и прямая (б) спондилограммы пациента С.
(мед. карта№ 5477, 2014 г; мед. карта № 7283, 2014 г.) после вентрального этапахирургического лечения93абвгРисунок 42 – Коронарная (а), сагиттальная (б) и аксиальные (в, г) РКТ пациента С.(мед. карта № 5477, 2014 г; мед. карта № 7283, 2014 г.) после вентрального этапамалоинвазивного хирургического леченияОперация сделана в условиях видеоэндоскопической ассистенции излевостороннего подреберного внебрюшинного минидоступа длиной 93 мм.
Времяоперации было 118 минут, интраоперационная кровопотеря – 354 мл.Пациент вертикализирован на 3-и сутки после операции. Осложнений неотмечено. Имели место следующие показатели болевых ощущений по ВАШ: 1-йдень после малоинвазивной вентральной ДСО – 7; 2-й день – 6; 3-й день – 5; 4-йдень – 5; 5-й день – 3; 6-й день – 2; 7-й день – 2. Достигнута полная коррекциястеноза позвоночного канала и кифотической деформации. Выписан на 14-е суткипосле операции.
При осмотре через 1 месяц после выписки отмечен полный регрессневрологической симптоматики. Спустя 6 месяцев по данным УЗИ выявлена94нормальная перистая структура паравертебральных мышц без рубцовых,оссифицирующих, атрофических изменений. На РКТ, выполненных через 1 годпосле ДСО, признаков несостоятельности фиксации нет (Рисунок 38 в, г, д). ODIчерез 6 месяцев после вентральной ДСО был 18%, через 12 месяцев – 14%, чтосоответствует минимальным нарушениям жизнедеятельности.абРисунок 43 – Боковая (а) и прямая (б) спондилограммы пациента С.
(мед. карта№ 5477, 2014 г.; мед. карта № 7283, 2014 г.) через 1 год после вентральной ДСОДанное клиническое наблюдение иллюстрирует технические возможностиописываемых малоинвазивных технологий в условии максимально критическогостеноза позвоночного канала у пациента с осложненным взрывном переломе L3поясничного позвонка.Такимобразом,применениемалоинвазивногомодифицированногодвухэтапного хирургического лечения с видеоэндоскопическим контролем приосложненнном взрывном переломе поясничного позвонка позволило ценой малойтравматичности, кровопотери и продолжительности ДСО получить результаты,характеризующиеся минимальными нарушениями жизнедеятельности.Пациентка Ш., 53 года, неработающая (мед.
карта № 5254, 2014 г.) быладоставлена в приемное отделение через 1 час после падения с высоты 2 этажа.95Диагноз: закрытый осложненный (группа «C» по классификации H. Frankel et al.[106]) взрывной перелом L2 позвонка (тип А3.3 по АO/ASIF ) с критическимстенозом позвоночного канала. Имели место нарушение функции тазовых органовпо типу задержки мочеиспускания, нижний парапарез 2 балла, снижениетактильной и болевой чувствительности в автономных зонах иннервации L2корешков. По данным выполненных рентгенограмм и компьютерных томограммпосттравматическая кифотическая деформация по Cobb была 17°, дефицит высотыпередней части тела L2 позвонка – 60%, посттравматический стеноз позвоночногоканала – 82% (Рисунок 44).абвПримечание: а – сагиттальная реконструкция, б – коронарная реконструкция; в – аксиальныетомограммы.Рисунок 44 – РКТ пациентки Ш. (мед. карта № 5254, 2014 г.) послегоспитализацииЧерез 5,5 часов после госпитализации посредством модифицированногодорсальногомежмышечногоминидоступадлиной43ммвыполненатранскутантно-открытая транспедикулярная фиксация L1-L3 позвонков 4винтовым ТПФ, односторонняя ламинэктомия и передняя транспедикулярнаядекомпрессия позвоночного канала с применением видеоэндоскопии (Рисунок 45 а,б).
Продолжительность операции составила 127 минут, объем интраоперационной96кровопотери – 208 мл, остаточный некритический стеноз позвоночного канала –15%. Осложнений не было. Отмечены следующие показатели болевых ощущенийпо ВАШ: до малоинвазивной модифицированной дорсальной ДСО – 9; 1-й деньпосле операции – 5; 2-й день – 5; 3-й день – 5; 4-й день – 4; 5-й день – 4; 6-й день –3; 7-й день – 3.Оценка по классификации T. McCormac et al.
[161] после дорсального этапабыла 8 баллов, что явилось основанием для выполнения через 14 суток последорсального этапа малоинвазивной вентральной ДСО с бисегментарныммежтеловым спондилодезом L1-L3 сетчатым титановым имплантатом с аутокостью(Рисунок 45 в, г; Рисунок 46). Операция сделана в условиях видеоэндоскопическойассистенции из левостороннего подреберного внебрюшинного минидоступадлиной 81 мм. Продолжительность операции была 142 минуты, кровопотеря –455 мл.абвгПримечание: а – боковая спондилограмма после дорсальной ДСО; б – прямая спондилограммапосле дорсальной ДСО; в – боковая спондилограмма после вентральной ДСО; г – прямаяспондилограмма после вентральной ДСО.Рисунок 45 – Данные лучевой диагностики у пациентки Ш. (мед. карта № 5254,2014 г.) после выполненных операцийДостигнута полная коррекция стеноза позвоночного канала и кифотическойдеформации.
Осложнений не было. Определены следующие показатели болевых97ощущений по ВАШ после вентрального вмешательства: 1-й день после операции –7; 2-й день – 6; 3-й день – 6; 4-й день – 5; 5-й день – 4; 6-й день – 3; 7-й день – 3;средняя боль за первые 7 дней после операции – 4,8 ± 0,6 баллов. Вертикализацияпациентки после дорсального этапа с опорой на оба колена в постели осуществленана 4-е сутки, после вентрального этапа операции с опорой на стопы с применением«ходунков» – на 5-е сутки, выписка – на 15-е сутки после вентральной ДСО. Кмоменту выписки сила в мышцах нижних конечностей у больной возросла до 3-4баллов. Нарушения мочеиспускания сохранялись в течении 4 недель. Спустя 6месяцев по данным ЭМГ признаков денервации многораздельных мышц областихирургического вмешательства нет, по данным УЗИ выявлена нормальная перистаяструктурапаравертебральныхмышцбезрубцовых,оссифицирующих,атрофических изменений. На спондилограммах, выполненных через 1 год послеДСО, признаков несостоятельности фиксации нет (Рисунок 47).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
