Диссертация (1154837), страница 14
Текст из файла (страница 14)
longissimus и m. multifidus к дугоотросчатому сочленению идуге позвонка, область планируемой резекции показана штриховкой; б – состояние послерезекции задних элементов позвонка, формирования педикуло-корпоральной полости, установкиэндоскопического тубуса; в – видеоэндоскопически контролируемое перемещение фрагментовтела позвонка в образованную педикуло-корпоральную полость из позвоночного канала; г –удаление фрагментов тела позвонка.Рисунок 27 – Этапы видеоэндоскопически контролируемой переднейдекомпрессии позвоночного канала из дорсального межмышечного доступа76Двусторонние декомпрессионные манипуляции проводили при осложненныхпереломахпозвонковкомпримирующихтогда,субстратовкогданеособенностипозволялиформыиобеспечитьлокализациидостаточнуюдекомпрессию односторонними действиями. Остистые отростки, надостистые имежостистые связки во всех случаях сохраняли.В34наблюдениях(82,9%)былапримененакороткосегментарная(бисегментарная) транспедикулярная стабилизация при помощи 4-винтовых ТПФ,в 7 (17,1%) – протяженная транспедикулярная стабилизация посредством 6 –винтовых ТПФ.
У 19 пациентов (46,3%) выполнили только дорсальные ДСО,произведя у 10 из них полную прямую переднюю декомпрессию позвоночногоканала, а у 9 – частичную с остаточной величиной некритического стеноза от 17%до 30% (средний остаточный стеноз – 19,8±1,4%) 22 пациентам (53,7%), у которыхсуммы баллов в соответствии с классификацией T. McCormac et al.
[161] былибольше шести, выполнили малоинвазивные дорсальные и вентральные ДСО.4.2. Малоинвазивные вентральные декомпрессивно-стабилизирующиеоперации при лечении взрывных переломовнижних грудных и поясничных позвонковМалоинвазивные вентральные ДСО после дорсальных, как было отмеченовыше, произведены у 22 пациентов, у которых суммы баллов в соответствии склассификацией T.
McCormac et al. [161] были больше шести. Средний возрастбольных в данной группе составил 39,0 ± 2,7 лет, мужчин было 17 (77%), женщин– 5 (23%), лиц, занятых физическим трудом, – 17 (77%). У 2 больных имели местовзрывные переломы Th12-позвонка, у 12 – L1, у 5 – L2, у 3 – L3. По классификацииAO/ASIF 7 повреждений (31,8%) отнесены к типу А3.1, 3 (13,6%) – А3.2, 12 (54,6%)– А3.3.Неврологические осложнения выявлены у 6 пациентов (27,3%): группа «С»по классификации H.
Frankel et al. [106] – 5; группа «D» – 1. У всех пациентов имелместо посттравматический стеноз позвоночного канала, составляя в среднем 54,7 ±3,2%. Критический стеноз позвоночного канала по Т. Hashimoto et al. [116]определен у 15 пострадавших (68,2%). Сопутствующие экстравертебральные77повреждения были у троих (13,6%).
Полная передняя декомпрессия в ходедорсального этапа выполнена у 11 (50%) пострадавших, частичная донекритического стеноза – у 11 (50%). При этом средний остаточный стеноз последорсального вмешательства составил 20,8% (диапазон – от 16% до 32%).У 7 пострадавших (31,8%) дорсальный и вентральный этапы операции произвелив ходе одного анестезиологического пособия, у 15 (68,2%) вентральноевмешательство выполнили отсрочено в среднем через 35,7 ± 4,2 дней последорсального.Технология произведенных малоинвазивных вентральных ДСОМалоинвазивные вентральные ДСО выполняли под эндотрахеальнымнаркозом в положении пациентов на правом боку.
При этом для расслаблениябольшой поясничной мышцы (m. psoas major) и придания пациенту болееустойчивого положения нижние конечности слегка сгибали в тазобедренных иколенных суставах.Под поясничную область подкладывали реклинационный валик. В ходевентральногоэтапабылипримененылевосторонниеминидоступы:приповреждениях Th12 позвонков – чресплевральные (2); при повреждениях L1позвонков – чресплевральные с парциальной диафрагмотомией (12); приповреждениях L2, L3 позвонков – ретроперитонеальные (8).При операциях на L1 и Th12 позвонках к коллабированию легкого неприбегали.
Вентральные минидоступы осуществляли в проекции поврежденногопозвонка после предварительной разметки с использованием ЭОП и С-дуги(Рисунок 28).абРисунок 28 – Разметка кожи (а) и выполнение (б) чресплеврального(трансторакального) мини-доступа длиной 6,5 см78Чресплевральные(трансторакальные)минидоступывбольшинственаблюдений выполняли по ходу 10 ребра.
Отдельным проколом по среднейподмышечной линии на одно межреберье краниальнее миниторакотомного доступаустанавливали торакопорт для жесткого торакоскопа – 10 мм с углами обзора 0 и 30градусов. Торакоскоп с видеокамерой фиксировали к первому L-образномушарнирному штативу справа от хирурга.Второй L-образный шарнирный штатив располагали с противоположнойстороны от хирурга, фиксируя отводящий диафрагму веерный пятилепестковыйретрактор (Рисунок 29.).
При ретроперитонеальном переднебоковом минидоступеторакоскопии фиксировали над операционной раной по принципу примененияэкзоскопа Vitom (Kаrl Storz).Рисунок 29 – Расположение эндоскопической стойки, L-образных шарнирныхштативов с торакоскопом и ретрактором по отношению к хирургуИспользование систем L-образных держателей, жестко фиксирующихэндоскоп и веерный ретрактор, позволяло задействовать ассистента только всложных и потенциально опасных этапах операции. Манипуляции на позвоночномстолбе и подготовка имплантата проводились в следующей последовательности:– коагулирование сегментарных сосудов;– удаление смежных межпозвонковых дисков;– резекция передних отделов поврежденного позвонка, ориентиром для болеебыстрого и точного выполнения которой служил сформированный на дорсальном79этапе уровень резекции ножки позвонка;– измерение протяженности образовавшегося дефекта, результаты которого,как правило, совпадали с данными предоперационного планирования, и выбор,подготовка сетчатого имплантата, заполнение его костными фрагментами телапозвонка;– полное ремоделирование позвоночного канала у 11 пациентов (50%),имевших его остаточный некритический передний стеноз после частичнойдекомпрессии на дорсальном этапе, и сразу переход к следующему этапу у11 пациентов (50%) с выполненной на дорсальном этапе полной декомпрессиейпозвоночного канала;–вентральныйспондилодезпосредствоммежтеловойустановкизаполненного аутокостью сетчатого титанового имплантата.Плевральную полость (забрюшинное пространство) дренировали в течении24–48 часов после операции.4.3.
Основные характеристики, результаты и осложнения малоинвазивныхдекомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении взрывныхпереломов нижних грудных и поясничных позвонковСредняядлинамодифицированныхмалоинвазивныхдорсальныххирургических доступов при использовании 4-винтовых ТПФ составила 43,2 ± 0,8мм, 6-винтовых – 47,6 ± 1,9 мм.
Средняя кровопотеря во время модифицированныхмалоинвазивных дорсальных ДСО при использовании 4-винтовых ТПФ была243,6 ± 10,5 мл, 6-винтовых – 258,9 ± 21,6 мл. Средняя продолжительностьмодифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО при использовании4-винтовых ТПФ была 135,9 ± 4,6 минут, 6-винтовых – 136,3 ± 6,5 минут. При этом,чистоевремяподходакзаднимэлементампозвонковпосредствоммодифицированного дорсального межмышечного доступа составило в среднем 7,5минут (от 6,0 до 9,0 минут).Сводные данные о средних показателях длины доступа, кровопотери ипродолжительности модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО прииспользовании 4-винтовых и 6-винтовых ТПФ приведены в Таблице 8.80Таблица 8 – Сводные данные о средних показателях длины доступа, кровопотерии продолжительности модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСОИспользуемые при модифицированныхПоказатели модифицированных малоинвазивных малоинвазивных дорсальных ДСО фиксаторыдорсальных ДСО4-винтовые ТПФ6-винтовые ТПФСредняя длина доступа (мм)43,2 ± 0,847,6 ± 1,9Средняя кровопотеря (мл)243,6 ± 10,5258,9 ± 21,6Средняя продолжительность операции (минуты)135,9 ± 4,6136,3 ± 6,5Средняя кровопотеря при выполнении модифицированных малоинвазивныхдорсальных ДСО без видеоэндоскопии была 267,3 ± 14,9 мл (конкретные объемыкровопотери всех 20 пациентов, которым выполнили дорсальные ДСО безвидеоэндоскопии – 313.
312. 303. 200. 320. 252. 156. 270. 290. 333. 254. 207. 202.300. 310. 254. 350. 250. 357. 113), в условиях видеоэндоскопии – 226,1 ± 10,6(конкретные объемы кровопотери всех 21 пациентов, которым выполнилидорсальные ДСО без видеоэндоскопии – 205. 252. 258. 206. 212. 225.
216. 255. 150.306. 208. 300. 154. 159. 227. 256. 209. 150. 245. 302. 253.), что на 15,4% меньше(различие статистически значимо (р < 0,05)). Ухудшения неврологической картиныпосле модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО не было.Средние показатели болевых ощущений по ВАШ после модифицированныхмалоинвазивных дорсальных ДСО определяли без учета пациентов с дорсовентральными операциями, сделанными в рамках одного анестезиологическогопособия.
Сводные данные о средних показателях болевых ощущений по ВАШ примодифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО отражены в Таблице 9.Необходимость в назначении наркотических анальгетиков ни в одном изслучаев применения модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО невозникала.Срокивертикализациипациентовпослемодифицированныхмалоинвазивных дорсальных ДСО при неосложненных взрывных переломахнижних грудных и поясничных позвонков были от 1 до 4 дней, составляя в среднем2,5 суток. Нагноений в области операционных ран не было.
Негнойные осложнениясо стороны модифицированных малоинвазивных дорсальных доступов имели81местоу2пациентов(4,9%):межмышечнаягематома–1;серомапослеоперационной раны – 1.Таблица 9 – Сводные данные о средних значениях болевых ощущений по ВАШпри модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСОСредние значения болевых ощущений по ВАШпри модифицированных малоинвазивныхдорсальных ДСОИспользуемые при модифицированныхмалоинвазивных дорсальных ДСО фиксаторы4-винтовые ТПФ6-винтовые ТПФДо операции8,1 ± 0,27,7 ± 0,31-й день после операции5,0 ± 0,24,7 ± 0,22-й день после операции4,3 ± 0,24,9 ± 0,73-й день после операции4,0 ± 0,24,6 ± 0,44-й день после операции3,3 ± 0,24,1 ± 0,35-й день после операции2,8 ± 0,23,7 ± 0,36-й день после операции2,3 ± 0,23,4 ± 0,37-й день после операции1,9 ± 0,23,3 ± 0,1Средняя боль за первые 7 дней после операции4,7 ± 0,14,1 ± 0,1На этапе малоинвазивных вентральных ДСО средняя длина доступасоставила 88,2 ± 2,1 мм, средняя кровопотеря, определенная без учета пациентовсосделаннымиврамкаходногоанестезиологическогопособиядорсо-вентральными вмешательствами, – 458,7 ± 78,4 мл, при этом средняяпродолжительность малоинвазивного вентрального этапа была 156,8 ± 5,8 минут.Средние показатели болевых ощущений по ВАШ после малоинвазивныхвентральных ДСО, производимых отсрочено по отношению к дорсальным, былиследующими: 1-й день после операции – 6,7 ± 0,2; 2-й день – 5,2 ± 0,2; 3-й день –4,6 ± 0,3; 4-й день – 3,7 ± 0,2; 5-й день – 3,3 ± 0,2; 6-й день – 2,5±0,2; 7-й день –1,7 ± 0,2; средняя боль за первые 7 дней после операции – 5,7 ± 0,2.Сроки вертикализации пациентов после малоинвазивных вентральных ДСОпри неосложненных взрывных переломах нижних грудных и поясничныхпозвонков были от 1 до 5 дней, составляя в среднем 3,0 суток.После малоинвазивной вентральной ДСО у 1 пациента (4,5%) имела место82острая внутрибольничная нижнедолевая плевропневмония.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
