Диссертация (1154837), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Frankel et al. [106]Группа пациентовПациенты со срочнымидорсальными ДСО приосложненных переломах нижнихгрудных и поясничных позвонковгруппы «С» по классификацииH. Frankel et al. [106]Сроки послеоперацииСреднее значение ОDIДостовертрадиционные малоинвазивные Разница ностьразличияДСОДСО6 месяцев47,7 ± 3,0%17,7 ± 2,8%62,9%р < 0,0512 месяцев25,4 ± 3,9%14,3 ± 1,2%43,7%р < 0,05Средние значения ОDI у пациентов с осложненными переломами нижнихгрудных и поясничных позвонков «D» группы по классификации H.
Frankel et al.[106], при которых выполнили малоинвазивные дорсальные ДСО, через 6 и 12месяцев после операции (17,3 ± 7,8% и 8,7 ± 3,6% ) были на 65,9% и 64,3% лучшесредних значений ОDI у пациентов с осложненными переломами нижних грудныхи поясничных позвонков «D» группы по классификации H. Frankel et al. [106], прикоторых выполнили традиционные дорсальные ДСО 50,8 ± 5,5% и 24,4 ± 4,2%,различия статистически достоверны (р < 0,05).4.5. РезюмеУсовершенствованный дорсальный межмышечный минидоступ позволил103обеспечить малоинвазивный подход к задним элементам позвонков в среднем за 7,5минут.
Разработаная модифицированная малоинвазивная методика переднейдекомпрессии позвоночного канала с применением видеоэндоскопии и без нее, атакже транскутанно-открытая методика имплантации ТПФ, позволила уменьшитьдозу интраоперационного рентгеновского облучения в 2,1 раза в сравнении странскутанным способом имплантации ТПФ и обеспечила существенно меньшуюинвазивность операции в сравнении с традиционным открытым способомимплантации ТПФ. При модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО сиспользованием 4-винтовых ТПФ в сравнении с традиционными дорсальнымиДСО также с использованием 4-винтовых ТПФ средняя длина доступа быламеньше на 62,5% (43,2 ± 0,8 мм против 115,1 ± 3,5 мм), средняя кровопотеря меньше– на 47,9% (243,6 ± 10,5 мл против 467,4 ± 31,3 мл), средняя продолжительностьоперации меньше – на 19,0% (135,9 ± 4,6 минут против 167,7 ± 8,3 минут, среднеезначение болевых ощущений по ВАШ за первые 7 дней после операции меньше –на 30,9% (4,7 ± 0,1 против 6,8 ± 0,2).
Применение модифицированныхмалоинвазивных дорсальных ДСО с использованием 6-винтовых ТПФ позволило всравнении с традиционными дорсальными ДСО также с использованием6-винтовых ТПФ сократить среднюю длину доступа на 60,6% (47,6 ± 1,9 мм против120,9 ± 3,4 мм), среднюю кровопотерю – на 48,4% (258,9 ± 21,6 мл против501,4 ± 20,5 мл), среднюю продолжительность операции – на 23,5% (136,3 ± 6,5минут против 178,2 ± 6,3 минут), среднее значение болевых ощущений по ВАШ запервые 7 дней после операции – на 39,7% (4,1 ± 0,1 против 6,8 ± 0,2 ).
Средняякровопотеря при модифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО сиспользованием видеоэндоскопии была на 15,4% меньше средней кровопотери примодифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО без видеоэндоскопии.Использование при взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонковмодифицированных малоинвазивных дорсальных ДСО в отличие от традиционныхдорсальныхДСОсущественныминебылоосложненоструктурнымиинагноениемоперационныхфункциональнымиран,нарушениямипаравертебральных мышц, позволило улучшить среднее значение ODI через 1 год104после ДСО при неосложненных травмах на 64,1% (7,1 ± 0,9% против 19,8 ± 1,7%).Применение при взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонковмалоинвазивных вентральных ДСО сопровождалось в сравнении с традиционнымивентральными ДСО сокращением средней длины доступа на 37,6% (88,2 ± 2,1 ммпротив 141,4 ± 6,2 мм), средней кровопотери – на 43,6% (458,7 ± 78,4 мл против813,1 ± 61,6 мл), среднего времени операции – на 28,8% (156,8 ± 5,8 минут против220,1 ± 13,7 минут), среднего значения болевых ощущений по ВАШ за первые7 дней после операции – на 12,3% (5,7 ± 0,2 балла против 6,5 ± 0,2 баллов), непривело к развитию угрожающих жизни осложнений.
Применение принеосложненных взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонковмалоинвазивныхдорсо-вентральныхДСОпозволиловсравнениистрадиционными дорсо-вентральными ДСО улучшить среднее значение ODI на60,2% (9,9 ± 1,0% против 24,9 ± 1,8%).Применение при осложненных взрывныхпереломахнижнихклассификацииH.грудныхFrankelипоясничныхсрочныхпозвонковмалоинвазивныхгруппы«С»помодифицированныхдорсальных ДСО позволило в сравнении со срочными традиционнымидорсальными ДСО улучшить среднее значение ODI на 43,7% (14,3 ±1,2% против25,4 ± 3,9%).105ЗАКЛЮЧЕНИЕОсобенностью взрывных переломов нижних грудных и поясничныхпозвонковявляетсяихневрологическаянестабильность.Этодиктуетнеобходимость срочной одномоментной стабилизации позвоночника и коррекциистеноза его канала.
Выбор конкретных способов срочных декомпрессивностабилизирующих манипуляций на поврежденных грудном и поясничном отделахпозвоночника в настоящее время широко дискутируется. Ненадежные результатынепрямой репозиции и передней декомпрессии за счет лигаментотаксиса длярешения данной проблемы вынуждают переходить к более инвазивным методикам.Большинство известных способов прямой передней декомпрессии из вентральныхдоступов при переломах грудных и поясничных позвонков характеризуютсязначительной величиной операционной травмы, кровопотери, сопряжены сопасностью повреждения крупных сосудов, органов груди и живота. Применяемыйдля этой цели традиционный задний срединный доступ, который сопровождаетсянеизбежнымскелетированиемостистыхотростков,дуг,дугоотростчатыхсочленений позвонков, при выполнении декомпрессии и транспедикулярнойстабилизации может приводить к значимой кровопотере до 1100–1439 мл [93; 208;210].
Чрескожная техника транспедикулярной фиксации значительно уменьшаеттравматичность и кровопотерю, отвечая всем требованиям малоинвазивнойхирургии [99; 105; 110; 139]. Но, она сама по себе не обеспечивает эффективнуюдекомпрессию позвоночного канала и сопряжена со значительной лучевойнагрузкой [57; 99; 170; 230]. Предложенный в 1968 году Wiltse L.L.
и соавт.дорсальный межмышечный доступ, позволяет выполнить приемы декомпрессии истабилизации при малом ятрогенном повреждении [232]. Проблемой данногодоступа явилась точная идентификация указанного межмышечного промежутка вусловиях анатомического полиморфизма [45; 94; 99; 237; 179].Перспективным направлением в малоинвазивной спинальной хирургииявляется использование видеоэндоскопических технологий.
Однако применениепоследних для коррекции травматических стенозов позвоночного канала внастоящее время развито недостаточно. Это определило в нашем исследовании106следующие задачи.1.Исследоватьосновныехарактеристики,результаты,осложнениядорсальных, вентральных, дорсо-вентральных декомпрессивно-стабилизирующихопераций при взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков.2. Усовершенствовать дорсальный межмышечный малоинвазивный доступ кпоясничному, грудному отделам позвоночного столба.3. На базе усовершенствованного дорсального межмышечного доступаразработать модифицированные малоинвазивные методики транспедикулярнойстабилизацииипрямойдекомпрессии,втомчислесприменениемвидеоэндоскопии, для оперативного лечения взрывных переломов нижних грудныхи поясничных позвонков.4.
Дать сравнительную оценку основных характеристик, результатов,осложнений традиционных и модифицированных малоинвазивных дорсальныхдекомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении взрывных переломовнижних грудных и поясничных позвонков.5. Дать сравнительную оценку основных характеристик, результатов,осложнений традиционных и малоинвазивных вентральных, дорсо-вентральныхдекомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении взрывных переломовнижних грудных и поясничных позвонков.Материалом для настоящего исследования послужили 82 пациента свзрывными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, оперированныхна базе Травматолого-ортопедического центра ОГБУЗ ГБ города Костромы впериод с 2010 по 2016 года. Из них 41 пациенту были выполнены традиционныеДСО и 41 – малоинвазивные ДСО.Былиисследование;примененыследующиестандартнаяметодыспондилография;исследования:РКТ;МРТ;клиническоеУЗИ;ЭМГ;статистический анализ.У 23 (56,1%) пациентов с традиционными ДСО были выполены толькодорсальные вмешательства, у 18 (43,9%) – дорсальные и вентральные.
Средняядлина традиционных дорсальных хирургических доступов при использовании 4-107винтовых ТПФ была 115,1 ± 3,5 мм, 6-винтовых – 120,9 ± 3,4 мм, 8-винтовых –151,0 ± 11,3 мм. Средняя кровопотеря во время традиционных дорсальных ДСО вслучаях применения 4-винтовых ТПФ составила 467,4 ± 31,3 мл, 6-винтовых –501,4 ± 20,5 мл, 8-винтовых – 638,5 ± 47,4 мл. Средняя продолжительностьтрадиционных дорсальных ДСО при использовании 4-винтовых ТПФ была167,7 ± 8,3 минут, 6-винтовых 178,2 ± 6,3 минут, 8-винтовых – 187,5 ± 0,7 минут.Сроки вертикализации пациентов после традиционных дорсальных ДСО принеосложненных взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонковсоставили в среднем 5,7 ± 0,3 суток. У 3 (7,3%) больных возникло поверхностноенагноение в области дорсальных операционных ран, которое было купированоконсервативно.
В 2 (4,9%) наблюдениях имели место потребовавшие коррекциимальпозиции транспедикулярных винтов. Средние показатели болевых ощущенийпо ВАШ после традиционных дорсальных ДСО определяли без учета пациентов сдорсо-вентральнымиоперациями,сделаннымиврамкаходногоанестезиологического пособия. Средняя боль за первые 7 дней после операции сприменением 4-винтовых, 6-винтовых и 8-винтовых транспедикулярных системстабилизации составил соответственно 6,8 ± 0,2; 6,8 ± 0,2 и 5,6 ± 0,5 баллов. Наэтапе традиционных вентральных ДСО средняя длина доступа составила141,4 ± 6,2 мм, средняя кровопотеря, определенная без учета пациентов сосделанными в рамках одного анестезиологического пособия дорсо-вентральнымивмешательствами, – 813,1 ± 61,6 мл, средняя продолжительность традиционноговентрального этапа – 220,1 ± 13,7 минут. Средние показатели болевых ощущенийпо ВАШ после традиционных вентральных ДСО, производимых отсрочено поотношению к дорсальным, за первые 7 дней после операции – 6,5 ± 0,2 балла.
Срокивертикализации пациентов после традиционных вентральных ДСО, производимыхотсрочено по отношению к дорсальным при неосложненных взрывных переломахнижнихгрудныхипоясничныхпозвонковинеосложненномтечениипослеоперационного периода, составили в среднем 6,4 ± 0,8 суток. Послетрадиционной вентральной ДСО имело место 1 осложнение (5,6%) в видегеморрагического инсульта с левосторонним гемипарезом у пациентки 64 лет.108В группе, включающей 17 пациентов, которым выполнили только дорсальныетрадиционные ДСО по поводу неосложненных взрывных переломов нижнихгрудных и поясничных позвонков, результаты (ОDI) через 6 месяцев послевмешательства были изучены у всех и колебались от 22% до 55%, составляя всреднем 41,2 ± 2,2%, через 12 месяцев результаты изучены у 13 (76,4%),варьировали от 8% до 28% и составили в среднем 19,8 ± 1,7%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
