Диссертация (1154831), страница 9
Текст из файла (страница 9)
таблицу 26). Это позволяет предположитьориентировочный хабитус для этой группы пациентов, имеющих осложненияпосле проведенного лечения, то есть это люди, имеющие ожирение, по всейвидимости страдающие гипертонической болезнью, а также имеющие скрытуюфоновую патологию способную оказывать влияние на риск развития осложнений.Далее,из9порядковыхучитываемыхпоказателей,достоверноразличающимися оказались 8, а именно: наличие тяжелого физического труда ванамнезе,местопроживания(село/город),сезонностьтравмы(осенне-зимний/весенне-летний), наличие выполненной компьютерной томографии,наличие/отсутствие вредных привычек, наличие/отсутствие мер профилактикиТЭЛА, наличие/отсутствие сопутствующего заболевания. Это вновь позволяетпредположить, что для пациентов в контрольной группе, где зафиксированныхфактов развития осложнений больше – характерны следующие особенности: такпациенты чаще были из сельской местности с тяжелым трудовым анамнезом, приэтом травму получали в весенне-летний период, имеют хронические заболеваниясамого разного характера на фоне табакокурения и при поступлении им невыполнялась компьютерная томография с профилактикой ТЭЛА.На дооперационном этапе достоверно отличающимися порядковымипоказателями, оказались – наличие/отсутствие выполнения УЗДС, наличие отеказоны перелома, при этом количественных показателей на этом этапе не было.Конечно же, о значимости учета наличия отека зоны перелома и данных УЗДСсосудов нижней конечности говорят многие специалисты этой области [37, 75, 76,107], при этом часть из них отдает ведущую роль, как потенциального фактораразвития осложнения в послеоперационном периоде [75, 107].На этапе операционного лечения можно выделить три достоверноразличающиеся порядковых показателя, которые на наш взгляд имеют способныоказать влияние на дальнейший исход проводимого лечения, а именно: временной60интервал от момента госпитализации до момента операции, длительность операциии наложение гипсовой лонгеты после операции до момента снятия швов.
Известныисследования, авторы которых считают, что операцию желательно проводить впервые часы от момента травмы [40, 45, 50], при этом также не малое количествоисследователей уделяют особое внимание на время оперативного пособия, исчитают, что удлинение времени операции на каждые 30 минут, увеличивают рискразвития осложнений в два раза [60, 64, 83]. Востребованность в гипсовом лонгетепосле операции, трактуется по разному в различных руководствах и рекомендациях[60, 85, 210], одни считают нецелесообразным его накладывать при состоятельномостеосинтезе, а также в виду риска ее загрязнения кровью и формированиемопрелостей в зоне послеоперационной раны, другие же считают абсолютнуюнеобходимость выполнения иммобилизации лонгетом для исключения случайнойнагрузки по личной неосторожности пациента, при этом правильно наложенныйлонгет не приведет к нежелательным последствиям, и его всегда можно сменитьпри необходимости.
Подведя итог по этапу, можно сказать что в контрольнойгруппе имеется преимущественное количество указанных факторов способныхповлиять на факт развития осложнения.Изучивраннийпослеоперационныйпериод,удалосьвыявить5количественных показателей, отличающихся между группами. Таковыми вконтрольной группе оказались: повышенные показатели температуры тела натретьи сутки после операции, пониженный уровень эритроцитов, гематокрита, приповышенной скорости оседания эритроцитов и наличия лейкоцитоза.
Бесспорно,длябольшинствапациентов,имеющихосложненияпослепроведенногооперативного лечения, этот набор показателей имеет однозначную трактовкунекупированного воспалительного процесса. Однако, обращает на себя вниманиефакт, что в этой же группе были пациенты, у которых, при схожей клиническойкартине, осложнения не возникли. Выполнение дифференциального исключенияпричины наличия факторов воспаления в анализах крови, послеоперационная раналибо другое системное заболевание, на сегодняшний день остается проблемой по61мнению ряда авторов [11, 27, 220, 224].
Но несмотря на это можно предположитьналичие зависимости от наличия признаков воспаления в контрольном анализекровиидальнейшегоразличающимисяформированияпорядковымиосложненияпоказателямиупациента.оказалисьотекЗначимозоныпослеоперационной раны на 3 сутки после операции и рентген контроль, это напервый взгляд кажется странным, но по какой то причине большинству пациентаиз контрольной группы не выполнялся рентген контроль зоны остеосинтеза,возможно это связано с наличием интраоперационного контроля при помощиэлектронно-оптического преобразователя, но это не исключает возможногопропуска миграции металлоконструкции в раннем послеоперационном периоде,повлекшего в свою очередь формирования внутреннего пролежня и последующегонагноения в зоне остеосинтеза.
Помимо этого, важность рентгенологическогоконтроля подчеркивает факт возникновения повторного смещения, а зачастую иперелома металлоконструкции с ее миграцией виду того, что ряд пациентов,вопреки рекомендациям не соблюдают охранительный режим и начинают ходитьна травмированной ноге сразу после операции. На это указывают различныеавторы [26, 38, 130, 160].Первичное сравнение учитываемых показателей на пятом (выписка и строгиерекомендации), шестом (ранняя реабилитация) и седьмом (поздняя реабилитация)этапах выявило, что достоверные различия наблюдались по количеству койко-днейи по количеству дней до момента снятия швов.
Большие значения были характерныдля исследуемой группы. Безусловно, для формирования четких положений,оказывающих влияние на факт развития осложнений, опираться только на них,видится явно недостаточным. Так как количество койко-дней и в следствии этогозачастую поспешное снятие швов с немалой долей субъективизма, порой зависитот организации выполнения плана самого лечебного учреждения и не всегдаподвластно контролю лечащего врача, но и не выделить эту закономерность приведении пациентов не предоставляется возможным. Единственным порядковымпоказателем на этих этапах, имеющим достоверное отличие стал параметр –62«наличие/отсутствие полного ряда рекомендаций».
Что не удивительно, так как насегодняшний день врач-травматолог в основном индивидуально объясняетпациенту в устной форме набор требуемых от него действий для скорейшеговыздоровления, но к сожалению человеческая сущность всегда оставляет за собойвозможность стирания из памяти весьма значимой информации, опираясь на староеи доброе «авось само пройдет».
Именно поэтому современные требованияоформления медицинской документации [54], подразумевают наличие четкихписьменных рекомендаций по поводу дальнейших действий после выписки изстационара, с целью минимизации риска нежелательных последствий в периодреабилитации пациента.Оценка и всесторонний анализ рисковой патологии невозможен без учета ужеизвестных факторов риска с одной стороны, и шансов их реализации,применительнокконкретнойситуациипризакрытомизолированномнеосложненном переломе пяточной кости с другой. Проведенная оценка покаждому этапу ведения пациентов позволила сформировать определенный рядзакономерных факторов риска, которые могут оказывать влияние на развитиеосложнений. Ими стали: отек зоны травмы на день операции и на 3 сутки после,отсутствиеантибиотикопрофилактики,заболевания,отсутствиепервичногоипрофилактикиконтрольногоналичиезначимогоТЭЛА,лабораторногосопутствующегонастораживающиеисследования,данныеотсутствиерентгенологического контроля зоны остеосинтеза, низкое качество и полнотарекомендаций при выписке пациента, а также наличие тяжелого физического трудав анамнезе.
Часть выявленных факторов риска перекликаются со значимымифакторами риска развития осложнений, которые выделяют различные авторы [88,96, 240]. Для выявления статистической значимости связи между выделеннымифакторами риска и исходом в двух когортах применялось вычисление отношенияшансов,котороепоказалодостоверныйнаборфакторов,оказывающихнепосредственное влияние на возможность формирования осложнения послепроведенного лечения.
Общее количество факторов риска имеющие достоверно63высокий шанс своей реализации составило 9. Ими оказались: отек зоны перелома вдень операции и на 3 сутки после, отсутствие антибиотикопрофилактики, наличиезначимого сопутствующего заболевания, отсутствие профилактики ТЭЛА,негативные изменения первичного и контрольного лабораторного исследования,отсутствие рентгенологического контроля зоны остеосинтеза, низкое качество иполнота рекомендаций при выписке пациента, а также наличие тяжелогофизического труда в анамнезе. На значимость учета факторов риска и шанса ихреализации указывают как отечественные исследователи данной проблемы, так изарубежные [24, 125, 177, 234].Достоверность различий по учитываемым параметрам указывает направильность подходов, примененных в выявлении возможных причин развитияосложнений у данной категории пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
