Диссертация (1154831), страница 12
Текст из файла (страница 12)
44: а – репозиция отломков припомощи устройства для лечения пяточной кости; б – фиксацияфрагментов кости пластиной с угловой стабильностью винтами; в –зашитая рана с резиновым выпускникомРисунок 18 – состояние после операционной раны пациента К. 44: а – 2 сутки послеоперации; б – на день снятия швов; в – через 1 месяц после операцииРисунок 19 – рентгенограммы пациента К.
44 где: а – интраоперационнаярентгенограмма; б – через 2 месяца после операции, при этомпроисходит консолидация зоны перелома, признаки миграцииметаллоконструкций отсутствуют76Также по итогам проделанной работы было два пациента, которые согласноразработанному протоколу и алгоритму оценки эффективности оперативноголечения имели противопоказания к операции. Наиболее показательным примеромпослужил следующий пример.Пример 2.
Пациент Б., 37 лет, находился на стационарном лечении в 4травматологическомотделениисдиагнозом:закрытыйвнутрисуставнойнеосложненный перелом левой пяточной кости со смещением. При поступлениижалобы на боль в левой пяточной области, невозможность наступить на левуюногу.
Артериальное давление при поступлении составило 140 и 90 мм.рт.ст.Показатели общего анализа крови, глюкозы крови и протромбиновый индекс припоступлении: гемоглобин – 116 г/л; лейкоциты – 11,9 10×9/л; глюкоза – 5,3 ммоль/л;ПТИ – 102%. Наличие табакокурения в настоящее время.
Местный статус имелфакт возникновения эпидермальных пузырей (см. рисунок 20). Выполнено УЗДСсосудов нижней конечности – артериальный магистральный кровоток достаточныйна всем протяжении на обеих ногах, снижение венозного оттока в виду наличияузловой трансформации ЗББВ на обеих ногах. Антибиотикопрофилактика начатасо второго дня госпитализации, как сформировались эпидермальные пузыри, засутки до предполагаемой операции, при этом сохранялся отек зоны переломабольше 5 дней.Рисунок 20 – местный статус пациента Б., 37 лет со вскрытыми эпидермальнымипузырями и обработанные бриллиантовой зеленьюВыполнено решение уравнения регрессии:77ПКэвмл=0,12474×140+2,33815×102+2,67957×102+0,63475×5,3-0,034328××116+0,12933×11,9+3,02061×102-0,045522×102+2,36430×102-1055,6817, где0,12474 – ЗнП1, 2,33815 – ЗнП2, 2,67957 – ЗнП3, 0,63475 – ЗнП4, -0,034328 – ЗнП5,0,12933 – ЗнП6, 3,02061 – ЗнП7, -0,045522 – ЗнП8, 2,36430 – ЗнП9,-1055,6817 – Кон, рассчитанные формулой логистической регрессии.Полученное значение, в результате решения регрессионного уравнения, присопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значенийоказалось ниже точки отсечения 0,2496, и составило 0,1462.
Это указывает нанизкую эффективность оперативного метода лечения и соответственно высокийриск развития осложнений в послеоперационном периоде и соответственнопациент лечился консервативно. На скриншоте программы представлен ходпроцедуры выбора метода лечения (см. рисунок 21). Эпидермальные пузыризажили полностью, выполнена ручная закрытая репозиция с фиксацией в гипсовойповязке (см. рисунок 22) и выписан для дальнейшей плановой ортопедическойкоррекции.Рисунок 21 – скриншот интерфейса программы (выбора консервативного методалечения пациента Б., 37 лет)78Рисунок 22 – вид гипсовой повязки на поврежденной конечности пациента Б., 37лет4.4.
Способ прогнозирования риска развития осложнений у пациентов сзакрытыми изолированными неосложненными переломамипяточных костей со смещением после оперативного леченияУчитывая цензурированный характер данных касающихся отслеживанияпослеоперационного статуса на предмет наличия или отсутствия фактавозникновения осложнений за определенный временной промежуток, проведенапроцедура анализа кривых «дожития» по Каплану-Мейеру (Kaplan-Meier). Врезультате различия оказались высоко значимыми (p≤0,001), после чего, также сучетом цензурированности данных, была применена процедура множественногорегрессионногоанализаметодомпропорциональныхнагрузокКокса.Эффективность данного метода в исследовании такого рода подтверждают многиеавторы [33, 46, 61, 86].
Выявленный ряд значимых предикторов позволил создатьмодель оценки вероятности возникновения осложнения после проведенноголечения в целом.Предлагаемая многофакторная система прогнозирования риска развитияосложнений у пациентов с изолированными переломами пяточной кости сосмещением после оперативного лечения основана на учете таких значимыхпредикторов как: учет результатов ультразвукового доплеровского сканированиясосудов нижней конечности (УЗДС), наличие/отсутствие предоперационнойантибиотикопрофилактики (ПАП), наличие/отсутствие выраженного отека зоны79послеоперационной раны на 3 сутки после операции (ОЗП), температура тела на 1е сутки после операции (Т), уровень лейкоцитов при поступлении (ЛК), значениескорости оседания эритроцитов в контрольном анализе крови после операции(СОЭ), уровень глюкозы крови при поступлении (ГЛ).
Кодировка требуемыхпараметров отражена в Приложении 3.Целью предлагаемого нами способа является повышение надежностипрогнозирования риска развития осложнений у пациентов с закрытымиизолированными переломами пяточной кости со смещением после операционноголечения. Поставленная цель достигается тем, что в предоперационный ипослеоперационный периоды у пациента определяют следующие показатели: учетрезультатов ультразвукового доплеровского сканированиясосудов нижнейконечности (УЗДС), наличие/отсутствие антибиотикопрофилактики (ПАП),наличие/отсутствие выраженного отека зоны послеоперационной раны на 3 суткипосле операции (ОЗП), температура тела на 1-е сутки после операции (Т), уровеньлейкоцитов при поступлении (ЛК), значение скорости оседания эритроцитов вконтрольном анализе крови после операции (СОЭ), уровень глюкозы крови припоступлении (ГЛ), затемрассчитывают прогностический коэффициент рискаразвития осложнений после проведенного лечения (ПКрроппл) решая уравнениелогистической регрессии по формуле:ПКрроппл=УЗДС×ЗнП1+ПАП×ЗнП2+ОЗП×ЗнП3+Т×ЗнП4++ЛК×ЗнП5+СОЭ×ЗнП6+ГЛ×ЗнП7+Кон, гдеЗНП1...7 – наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной,УЗДС – ультразвуковое доплеровское сканирование сосудов нижнейконечности (101 – отсутствие патологии, 102 – наличие патологии),ПАП –предоперационная антибиотикопрофилактика (101 – наличие, 102 –отсутствие),ОЗП – выраженный отек зоны послеоперационной раны на 3 сутки (101 –отсутствие, 102 – наличие),Т – температура тела на 1-е сутки после операции (Со),80ЛК – уровень лейкоцитов при поступлении (10×9/литра),СОЭ – значение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в контрольноманализе крови после операции (мм/час),ГЛ – глюкоза крови (ммоль/литр),Кон – константа для данной совокупности, –Решая данное уравнения для каждого пациента, получают соответствующееклассификационное значение, которое при сопоставлении с аналитической шкалойпозволяет прогнозировать риск развития осложнений.
Если оценочное значениениже точки отсечения 11,3041, то возрастает риск развития осложнений и следуетболее настороженно вести данного пациента в послеоперационном периоде.Напротив, если полученное значение выше указанной точки отсечения, товероятность развития осложнений, уменьшается и, следовательно, ведение такогопациента в послеоперационном периоде не требует особых мероприятий.
Рядавторов считает, что шаблонность в лечении пациентов, без адресного подхода,является «бичом» 21 века [93, 168]. Поэтому предлагаемое решение позволяетизбежать излишнего субъективизма и перейти к более объективной стратегииведения пациентов данного профиля. Подробное описание способа представлено вПриложении 5.Предлагаемый способ наглядно иллюстрируется следующими примерами.ПациентА.,травматологическом42лет,находилсяотделенииснастационарномдиагнозом:закрытыйлечениив4внутрисуставнойнеосложненный перелом правой пяточной кости со смещением.
Выполненокомпьютерная томография поврежденной конечности для подтверждения диагнозаи уточнения характера перелома (см. рисунок 23). Показатели глюкозы крови припоступлении – 4,1 ммоль/л. Выполнено УЗДС сосудов нижней конечности –артериальный и венозный кровоток без особенности на всем протяжении на обеихногах. В виду показаний к оперативному лечению путем открытого накостногоостеосинтеза – наличие смещения при внутрисуставном переломе, начатапредоперационная антибиотикопрофилактика за сутки до операции, полное81отсутствие отека зоны перелома на день операции (см. рисунок 24). Выполненаоперация путем открытой репозиции и фиксацией пластиной и винтами (см.рисунок 25).
Температура на 1-е сутки после операции 36,7 Со. При контрольноманализе крови после операции: лейкоциты – 7,1 10×9/л; СОЭ составила 8 мм/час.Отек зоны послеоперационной раны на 3 сутки незначительный. Выполненорешение уравнения регрессии:ПКороппл= 1,89311×101+1,19203×101+1,66888×101+1,2334×36,7++0,12861×7,1+0,037543×8+0,58267×4,1-534,7493, где1,89311 – ЗнП1, 1,19203 – ЗнП2, 1,66888 – ЗнП3, 1,2334 – ЗнП4, 0,12861 – ЗнП5,0,037543 – ЗнП6, 0,58267 – ЗнП7, -534,7493 – Кон, рассчитанные формулойлогистической регрессии.Рисунок 23 – КТ снимки пациента А., 42 лет.
Где: а – сагиттальная проекция; б –коронарная проекция; в – аксиальная проекция82Рисунок 24 – местный статус пациента А., 42 лет на день операцииРисунок 25 – основные этапы операции пациента А., 42 лет: а – проведеннаярепозиция, зафиксированная спицей Киршнера; б – видзафиксированных фрагментов кости пластиной с угловойстабильностью винтами; в – вид зашитой раны83В результате решения регрессионного уравнения, полученное значение присопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значенийоказалось ниже точки отсечения равной 0,41096, и составило (-5,72508). Видинтерфейса программы с оценкой риска представлен на рисунке 26. Это указываетна низкий риск развития осложнений в послеоперационном периоде, что и былоподтверждено клинически: послеоперационный период протекал без осложнений,послеоперационная рана заживала без признаков воспаления, некрозов не было(см.
рисунок 27) и в течение 4 месяцев после оперативного лечения, амбулаторнопациенту выполнялись контрольные рентгенографии зоны остеосинтеза (см.рисунок 28). Спустя четыре месяца пациент выписан к труду с полнымвосстановлением временно утраченной функции ноги.
За весь этот период фактаразвития осложнения выявлено не было.Рисунок 26 – скриншот интерфейса программы (оценка риска развития осложненийпациента А., 42 лет)84Рисунок 27 – состояние послеоперационной раны пациента А., 42 лет: а – 3 суткипосле операции; б – на день снятия швов; в – через 1 месяц послеоперацииРисунок 28 – рентгенограммы пациента А., 42 лет где: а – интраоперационныеснимки; б – через 2 месяца после операции, при этом зона переломаконсолидируется, признаки миграции металлоконструкцийотсутствуютПациент С., 53 лет с диагнозом: закрытый внутрисуставной неосложненныйперелом правой пяточной кости со смещением. При поступлении жалобы на больв левой пяточной области, невозможность наступить на правую ногу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
