Диссертация (1154831), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Первая точка – это момент выбора метода лечения в конце второго(дооперационного) этапа стационарного периода, с учетом выполнения всехрекомендованных мероприятий предыдущих этапов. Вторая условная точка«невозврата» – это момент выполнения оценки риска развития осложнения ужепосле проведенного лечения, которая находится в конце 4 этапа (раннегопослеоперационногонаблюдения)стационарногопериодаразработанногопротокола, с учетом выполнения всех рекомендованных мероприятий предыдущихэтапов.Для определения комбинаторики влияния учитываемых показателей,информативности каждого параметра, а, самое главное, для получениявозможности предсказать в последующем для новых пациентов наиболееблагоприятный способ лечения, и в случае выполнения операционного леченияоценить риск развития осложнения, были использованы элементы многомернойстатистики.Проведенная логистическая регрессия, показала положительный результатпроводимого многомерного моделирования.
Она позволила оценить возможность97выбора метода лечения на основании учета достоверно связанных переменных сфактом возникновения осложнения. Мощность модели при этом составила 94,15%с 2=7,9869 и DF=8.С учетом цензурированного характера данных касающихся отслеживанияпослеоперационного статуса на предмет наличия или отсутствия фактавозникновения осложнений за определенный временной промежуток, проведеннаяпроцедура анализа кривых «дожития» по Каплану-Мейеру позволила выявитьдостоверность различий в «кривых дожития» между исследуемыми группами.По результатам решения регрессионных уравнений, проводился ROC-анализ,который позволил рассчитать операционные характеристики созданных моделей.Так для модели выбора метода лечения чувствительность составила 96,7%, аспецифичность 89,1%.
Площадь же под характеристической кривой оказаласьравной 0,975, что указывает на отличное качество модели. При этом ассоциативныйкритерий оказался на уровне >0,2496. Для модели оценки вероятностивозникновенияосложненияпослепроведенноголечения,сучетомцензурированных данных, построенной методом пропорциональных нагрузокКокса чувствительность равна 96,2%, а специфичность 65,5%.Созданные алгоритмы напрямую связаны с разработанным протоколомведения и лечения пациентов с закрытыми изолированными неосложненнымипереломами пяточной кости со смещением.Подтверждением экономической эффективности предлагаемого протоколастал проведенный клинико-экономический анализ.
Где процедурой оценки«минимизации затрат» между контрольной и исследуемой группами полученрезультат в денежном эквиваленте, свидетельствующий что применениепредлагаемого подхода позволит снизить затраты на 44,9%.Процедуройоценки«затраты/эффективность»былополучено,чтоприменение предлагаемого подхода при меньших затратах позволяет достичьдолжный эффект, соответственно прирост эффективности составил 33,3%.98Полученные результаты исследовательской работы позволили внестиизменения в существующие подходы к лечению больных с закрытымиизолированными неосложненными переломами пяточной кости со смещением ивыстроить комплекс мероприятий, заключающийся в поэтапной схеме выявления,углубленной диагностики, выбору способа лечения, его своевременного икачественного выполнения и системы минимизации риска развития осложнений впослеоперационном периоде.
Этапность оказания помощи таким пациентам,заключающаяся в преемственности, позволяет врачу четко представлять, чтонеобходимо делать на каждом определенном этапе.99ВЫВОДЫ1. Оценка существующих подходов позволила создать оригинальный протоколведения пациентов с закрытыми изолированными неосложненными переломамипяточной кости со смещением, включающий в себя 2 периода, 7 этапов, 43пункта необходимых мероприятий с момента поступления в стационар и дополной реабилитации, с детализацией оказания травматологической помощи накаждом этапе.2.
Выделены исход-зависимые факторы риска развития осложнений, с учетомпотенциала их реализации, который оценивается по уровню отношения шансов,у пациентов с закрытыми изолированными переломами пяточной кости сосмещением на разных этапах оказания медицинского пособия, были отнесены:отек зоны перелома на день операции, ОШ=0,07[0,016-0,295]; отсутствиеантибиотикопрофилактики, ОШ=0,054 [0,007-0,403]; значимое сопутствующеезаболевание,ОШ=0,253[0,109-0,587];негативныеизмененияпервичноголабораторного исследования, ОШ=0,138[0,058-0,328]; негативные измененияконтрольного лабораторного исследования, ОШ=0,13[0,039-0,43]; отсутствиерентгенологического контроля зоны остеосинтеза, ОШ=0,096[0,032-0,287];отсутствие профилактики ТЭЛА, ОШ=0,05[0,038-0,38]; низкое качество иполнота рекомендаций при выписке пациента, ОШ=0,073[0,038-0,142]; наличиетяжелого физического труда в анамнезе, ОШ=0,009[0,002-0,044].3.
Для объективизации процедуры принятия решения в выборе метода лечения вконце второго (дооперационного) этапа стационарного периода предлагаемогопротокола,целесообразноиспользоватьсозданнуюмногомернуюрегрессионную модель, обладающую чувствительностью 96,7[93,0-98,8]%,специфичностью 89,1[85,2-92,4]%, AUC=0,975[0,957-0,987], +LR=8,9[6,5-12,2], LR=0,037[0,02-0,08] и индексом Юдена J=0,859[0,801-0,890], включающую всебя значения артериального систолического давления, наличия/отсутствияантибиотикопрофилактики, наличия/отсутствия вредных привычек, уровня100глюкозыкрови,гемоглобинаилейкоцитовприпоступлении,наличия/отсутствия отека зоны перелома в день операции, протромбиновогоиндекса, данных ультразвукового доплеровское сканирование сосудов нижнейконечности, для выбора метода лечения.4.
Для минимизации риска развития осложнений после проведенного лечения вконце 4 этапа (раннего послеоперационного наблюдения) стационарного периодапредлагаемого протокола, целесообразно использовать созданную многомернуюрегрессионную модель, обладающую чувствительностью 96,17[92,3-98,4]%,специфичностью 65,5[59,9-70,8]%, AUC=0,859[0,825-0,888], +LR=2,79[2,4-3,3], LR=0,058[0,03-0,1] и индексом Юдена J=0,617[0,543-0,663], включающую в себязначенияданныхналичия/отсутствияультразвуковогодоплеровскогоантибиотикопрофилактики,сканирования,наличие/отсутствиевыраженного отека зоны послеоперационной раны на 3 сутки после операции,значения температуры тела на 1-е сутки после операции, значение уровнялейкоцитов и глюкозы при поступлении и значение СОЭ после операции, дляоценки риска развития осложнения после проведенного лечения.5.
Предлагаемый протокол в сравнении со стандартным подходом веденияявляется предпочтительным, учитывая данные анализа «минимизации затрат»,где разница в стоимости обеих медицинских услуг составила 44,9%, а данныеанализа «затраты/эффективность» с разницей на 33,3% в пользу предлагаемогопротокола, при одинаковой безопасности и эффективности подходов, чтоподтверждаетсяисследования.значением0,95ожидаемоймощностипроводимого101ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. Всем пациентам с подозрением на закрытый изолированный неосложненныйперелом пяточной кости со смещением, необходимо выполнить непременныйучет и выполнение всех параметров, указанных в пунктах первого этапасозданного протокола (см.
Приложение 1).2. При наличии явных противопоказаний к возможному оперативному лечению, аименно сопутствующей патологии в фазе обострения и/или других фоновыхзаболеваний, врачу приемного отделения, вне зависимости от степениоснащенности данного медицинского учреждения, следует принять решение обиспользовании консервативного, либо малоинвазивного метода лечения.3.
Пациентусподтвержденнымдиагнозомзакрытыйизолированныйнеосложненный перелом пяточной кости со смещением, оказываетсямедицинское пособие согласно этапам и пунктам созданного протокола (см.Приложение 1).4. Вслучаеотсутствиявозможностиоказанияспециализированнойтравматологической помощи, пациенту необходим срочный перевод вспециализированное травматологическое отделение.5. В конце второго (дооперационного) этапа стационарного периода, с учетомвыполнения всехрекомендованныхмероприятийпредыдущихэтапов,необходимо провести вычисление первого прогностического коэффициентадля принятия решения о выборе метода лечения, на основании разработанногоспособа (приоритетная справка №017104698/14 (008432) от 13.02.2017г.) (см.Приложение 4).6.
При наличии противопоказаний к оперативному лечению и/или согласнополученного заключения предлагаемого способа о консервативном лечении какметода выбора, вне зависимости от оснащенности медицинского учреждения,следует выполнить компенсацию как системных, так и местных проявленийсопутствующих патологий с последующим выполнением закрытой репозиции.1027. При наличии показаний к оперативному лечению и/или согласно полученногозаключения предлагаемого способа об оперативном лечении как методевыбора,достаточнойматериально-техническойоснащенностиданногомедицинского учреждения для оказания пациенту специализированноготравматологического пособия, рекомендовано выполнение операции путемоткрытой репозиции и накостного остеосинтеза.8.
В конце 4 этапа (раннего послеоперационного наблюдения) стационарногопериода,необходимопровестивычислениевторогопрогностическогокоэффициента для оценки риска развития осложнений после проведенноголечения, на основании разработанного способа (приоритетная справка№2017113175/17 (023089) от 17.04.17г.) (см. Приложение 5).9. При минимальном риске развития осложнений, следует действовать согласнопунктов и этапов созданного протокола.10. При наличии высокого риска развития осложнений, к пациенту необходимоприменить расширенную тактику ведения согласно протоколу (см. Приложение1).103АДВТЭОДИЗББВИБСКТЛФКМКБМКБМРИОАКОВДОШПТИСОЭТЭЛАУЗДСУЗИЭОПAO/ASIFAO/OTAAOFASAUCFFILCPLRORIFROCRRSFTCAУСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ– артериальное давление– венозные тромбоэмболические осложнения– доверительный интервал– задняя большеберцовая вена– ишемическая болезнь сердца– компьютерная томография– лечебная физическая культура– международная классификация болезней– международный классификатор болезней– масса-ростовой индекс– общий анализ крови– основной вариант диеты– отношение шансов– протромбиновый индекс– скорость оседания эритроцитов– тромбоэмболия легочной артерии– ультразвуковое доплеровское сканирование– ультразвуковое исследование– электронно-оптический преобразователь– arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefragen (изучение вопросовостеосинтеза) /Association for the Study of Internal Fixation(ассоциация по изучению внутренней фиксации)– American Orthopaedic Trauma Association (Американскаяассоциация травматологов-ортопедов)– American Orthopaedic Foot and Ankle Society (американскоеортопедическое общество стопы и голеностопного сустава)– area under ROC curve (площадь под ROC-кривой)– Foot Function Index (индекс функции стопы)– locking compression plate (блокируемая компрессионная пластина)– likelihood ratio (отношение правдоподобия)– open reduction, internal fixation (открытая репозиция, внутренняяфиксация)– receiver operating characteristic (характеристическая криваяобнаружения)– relative risk (релятивистский риск)– short-form (краткая форма)– тalus-calcaneal angle (таранно-пяточный угол)104СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Абдеррахман, Б.
Двойной артродез заднего отдела стопы / Б. Абдеррахман //Гений ортопедии. – 2014. – № 2. – С. 100-105.2.Аверьянов, К. А. Труды арабских учёных IX-XI веков / К. А. Аверьянов. –2010. – С. 3.3.Альтман, Д. Г. Пересмотренный вариант единых стандартов представлениярезультатов рандомизированных контролируемых испытаний / Д. Г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
