Диссертация (1154831), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Однако, по полученным данным весьмазатруднительно, а порой просто невозможно сделать однозначно верноезаключение – какую необходимо, в каждом конкретном случае, выбрать тактикулечения и ведения. Это обстоятельство является характерным, когда решениемсуществующей проблемы занимаются специалисты, имеющие недостаточныйнавык ведения таких пациентов.
Затруднения и субъективизм на уровне принятиярешения возникают в виду большого количества одновременно учитываемыхпараметров и возможных вариантов их взаимного комбинирования.Неумоляяважностьвыделенныхфакторовриска,построениепрогностических оценок, основанных только на их учете является явнонедостаточным. Учет же всех достоверно различающихся параметров также малоэффективен. С целью формирования достаточного количества признаков, которыемогли бы стать основой для уверенного принятия решения, была примененапроцедура микширования и последующей редукции данных. Выполненный дляэтого анализ зависимостей между учитываемыми параметрами и фактом развитияосложнения, с вычислением непараметрического коэффициента корреляции тау, пометоду Кендалла, позволил установить набор переменных, «пригодных» длядальнейших статистических процедур.
При этом все признаки были разделены на64две части, а именно учитываемые до выполнения операции и после. Проведенныйанализ позволил исключить параметры, не имеющие «сильной» связи с фактомразвития осложнения, где коэффициент корреляции не опускался ниже значения0,25 в абсолютном выражении. Так дооперационными показателями, влияющиминафактвозникновениеосложнения,оказались10(см.таблицу35).Послеоперационными показателями были 5, а именно наличие/отсутствие лонгета,температура тела пациента на 1-е сутки после операции, значение лейкоцитов кровии скорость оседание эритроцитов в контрольном анализе крови, а также полнота икачество предоставляемых рекомендаций в выписном эпикризе.
Сложившийсянабор параметров как в до- так и в послеоперационном периодах, имеющиедостоверную связь, с одной стороны позволяет судить о возможной значимости ихучета при лечении пациентов с изолированной неосложненной травмой пяточнойкости со смещением, с другой не хватает комплексной возможности для ихобъемного оценивания как единой системы.Для достижения поставленной цели и решения сформулированных задач,следующим шагом работы было построение модели взаимного учета оставшихсяпосле редукции, учитываемых и значимо различающихся переменных, общимчислом 15.
Способом решения стало использование методов многомерногоматематического моделирования. В частности, принимая во внимание характерданных, формирующих набор возможных предикторов и дихотомический типпараметра-отклика, применялась процедура логистической регрессии. Как один изметодовмногомернойстатистики,проведеннаялогистическаярегрессия,позволила оценить возможность выбора метода лечения на основании учетадостоверно связанных переменных с фактом возникновения осложнения.
Порезультатам проведенного анализа выявлены значимые предикторы, оказывающиемультипликативныйэффектнапараметр-отклик–фактвозникновенияосложнения. Ими оказались (см. таблицу 39). Для каждого из 9 предикторов былопросчитано отношение шансов. При этом мощность созданной модели получиласьдостаточно высокая и составила 91,73% при хи-квадрат 2=3,9651 и DF=8.65С целью минимизации риска возникновения осложнений, но уже послепроведенногооперативноголечения,использоваласьтажепроцедуралогистической регрессии. Однако учитываемыми показателями стали достовернокоррелируемые с фактом возникновения осложнения как дооперационные, так ипослеоперационныепоказатели.Результатыпослеоперационныхпредикторов,которыевыявиливместе5с4значимыхзначимымидооперационными параметрами способны оказывать мультипликативный эффектна параметр-отклик – факт возникновения осложнения.
Ими оказались (см. таблицу41), мощность модели при этом составила 94,15% с 2=7,9869 и DF=8. Что можнорасцениватькакположительныйрезультатпроводимогомногомерногомоделирования.Принимая во внимание тот факт, что после проведенного оперативноголеченияивыпискипациентаизстационарасохраняетсявероятностьвозникновения осложнений, а достоверных сведений о дальнейшей судьбебольных зачастую получить не удаётся, нам пришлось отказаться от построеннойранее регрессионной модели и внести коррекцию в предлагаемое решение.Учитываяцензурированныйхарактерданныхкасающихсяотслеживанияпослеоперационного статуса на предмет наличия или отсутствия фактавозникновения осложнений за определенный временной промежуток, проведенапроцедура анализа кривых «дожития» по Каплану-Мейеру. Это позволило выявитьдостоверность различий в «кривых дожития» между исследуемыми группами.
Приэтом эти различия оказались достоверными на всех послеоперационных этапах.Послечегосталовозможнымприменениепроцедурымножественногорегрессионного анализа методом пропорциональных нагрузок Кокса. В результатемногомерного математического моделирования оказалась построена устойчиваяпрогностическая регрессионная модель с коэффициентом детерминации R=0,819,и аппроксимированным коэффициентом детерминации R2=0,666. Это позволилосущественно усилить вероятностные оценки риска развития осложнений с учетомвозможной неполноты данных при вхождении в первичный анализ.
Так процедура66множественного регрессионного анализа методом пропорциональных нагрузокКокса исключила два предиктора из первичной модели и в результате значимымипредикторами стали: данные ультразвукового доплеровского сканирования,наличие/отсутствие антибиотикопрофилактики, отек зоны послеоперационнойраны на 3 сутки после операции, значение температуры тела на 1-е сутки послеоперации, значение уровня лейкоцитов и значение СОЭ после операции, а такжеуровень глюкозы.Для оценки качества созданных регрессионных моделей для каждого изучитываемых этапов применена процедура ROC-анализа. На его основе созданыаналитические шкалы диагностических значений и построены ROC-кривые сопределением операционных характеристик тестов как для модели выбора методалечения, так и для модели оценки вероятности возникновения осложнения послепроведенного лечения (см.
таблицы 42 и 43). С практической целью по результатамROC-анализа, удалось вычислить точку отсечения, как ориентир для отнесенияпациентов к той или иной группе метода лечения, а также оценить вероятностьразвития осложнения после проведенного лечения. Проведенный ROC-анализ,выявил, что чувствительность методики для выбора метода лечения равна 96,7%, аспецифичность 89,1%. Площадь же под характеристической кривой оказаласьравной 0,975, что указывало на отличное качество модели. Вычислена точкаотсечения, им оказался уровень более 0,2496. Индекс Юдена равнялся 0,8586.График зависимости Чувствительность (Sensitivity) / 100-Специфичность (100Specificity) представлен на рисунке 12.
Чувствительность модели оценкивероятности возникновения осложнения после операционного лечения равна95,6%, а специфичность 93,9%. Площадь же под характеристической кривойоказалась равной 0,985, что также указывало на отличное качество модели.Вычислена точка отсечения, им оказался уровень более 0,3769. Индекс Юденаравнялся 0,8956. Для модели оценки вероятности возникновения осложнения послеоперационного лечения, с учетом цензурированных данных, построенной методомпропорциональныхнагрузокКоксачувствительностьравна96,2%,а67специфичность 65,5%.
Площадь же под характеристической кривой оказаласьравной 0,859, что также указывает на отличное качество модели. При этомассоциативный критерий оказался на уровне более 11,3041. Индекс Юденаравнялся 0,6167. График зависимости Чувствительность (Sensitivity) / 100Специфичность (100-Specificity) представлен на рисунке 13.Подобной работы, основанной на этапном многомерном моделировании, споследующим созданием математических алгоритмов принятия решений упациентов с травмой пяточной кости, найдено не было, ни в зарубежной ни вотечественной литературе. В виду большого количества выявленных значимыхпоказателей, провести процедуру комплексного учета всех факторов для принятиярешения выбора возможной тактики лечения и ведения, в простой и доступнойформе не предоставляется возможным.
На сложность комплексного учетазначимых показателей также обращали свое внимание некоторые ученые [127, 166]На сегодняшний день нет ни одной качественной программы ведения пациентов спереломами пяточной кости, которая основывались бы на доступных широкомукругу специалистов объективных критериях. В то же время, улучшение исходовлечения пострадавших с переломами пяточной кости, является одной из важных нетолько медицинских, но и социальных проблем [52, 88, 172, 182].Подробное описание работы созданных алгоритмов представлено ниже напримере клинических случаев.4.2.
Протокол ведения пациентовТактика ведения больных с закрытыми изолированными неосложненнымипереломами пяточных костей со смещением, после всестороннего анализасуществующих подходов к оказанию помощи больным с таким видом травмы,также принимая во внимание опыт и практические рекомендации ведущихотечественных и зарубежных травматологических школ [5, 60, 77, 182, 220], иорганизаций, велась строго по разработанному нами протоколу ведения.
Суть егозаключается, с одной стороны, в выделении этапов оказания медицинскогопособия, с другой – детализации мероприятий и процедур, относящихся к68временной шкале этапности.Многие исследователи уделяли значимостьвременных интервалов в этапах оказания помощи, не только травматологическимбольным, но и пациентам хирургического профиля [121, 129, 136]. Именно такойподходдаетнамвозможностьизбежатьвозможныеосложненияпослепроведенного лечения. Он основан на подробном анализе специфики оказанияспециализированнойтравматологическойпомощинастационарномиамбулаторном периодах ведения пациентов, а в частности учете развитияосложнений и способов их профилактики. Обращалось внимание на набормероприятий, проводимых с момента поступления. Отдельно рассматривался этапоперации, а именно: эффективность закрытой репозиции, время операции ипостоперационной иммобилизации.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
