Диссертация (1154831), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Показателиглюкозы крови при поступлении – 5,0 ммоль/л. Выполнено УЗДС сосудов нижнейконечности – артериальный кровоток не изменен на всем протяжении на обеихногах, а венозный кровоток снижен из-за отека на правой стопе. В виду показанийк оперативному лечению путем открытого накостного остеосинтеза – наличиесмещения при внутрисуставном переломе, антибиотикопрофилактика начата задень операции, отека зоны перелома в день операции не было.
Температура на 1-есутки после операции 38,2 Со. При контрольном анализе крови после операции:85лейкоциты – 16,1 10×9/л; СОЭ составила 36 мм/час. На 3 сутки после операциинаблюдался выраженный отек зоны послеоперационной раны.С целью оценки риска возникновения осложнения в послеоперационномпериоде выполнено решение уравнения регрессии:ПКороппл= 1,89311×102+1,19203×101+1,66888×102+1,2334×38,2++0,12861×16,2+0,037543×36+0,58267×5-534,7493, где1,89311 – ЗнП1, 1,19203 – ЗнП2, 1,66888 – ЗнП3, 1,2334 – ЗнП4, 0,12861 –ЗнП5, 0,037543 – ЗнП6, 0,58267 – ЗнП7, -534,7493 – Кон.Полученное значение, в результате решения регрессионного уравнения, присопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значенийоказалось выше точки отсечения равной 0,41096, и составило 2,4201. Это указываетна высокий риск развития осложнений в послеоперационном периоде и требовалоболее настороженного ведения такого пациента, что и было осуществлено.Пациент находился на стационарном лечении до момента купированиявоспалительного компонента и нормализации основных лабораторных ифизикальных показателей, таких как уровень лейкоцитов крови, СОЭ, а такжеместный и температурный статус.
При очередном контрольном анализе кровипосле операции: лейкоциты – 7,1 10×9/л; СОЭ составила 4 мм/час. Температурныйстатус находился на уровне 36,6 Со.Сцельюповторнойоценкирискавозникновенияосложнениявпослеоперационном периоде вновь выполнено решение уравнения регрессии:ПКороппл= 1,89311×102+1,19203×101+1,66888×102+1,2334×36,6++0,12861×7,1+0,037543×4+0,58267×5-534,7493, где1,89311 – ЗнП1, 1,19203 – ЗнП2, 1,66888 – ЗнП3, 1,2334 – ЗнП4, 0,12861 –ЗнП5, 0,037543 – ЗнП6, 0,58267 – ЗнП7, -534,7493 – Кон.Полученное значение, в результате решения регрессионного уравнения, присопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значенийоказалось ниже точки отсечения равной 0,41096, и составило (-1,9122).
Этоуказывает на низкий риск развития осложнений в послеоперационном периоде, что86и было подтверждено клинически: послеоперационный период протекал безосложнений и в течение 5 месяцев после оперативного лечения факта развитияосложнения выявлено не было.Представленные наблюдения иллюстрирует, что предложенный нами способпрогнозирования риска развития осложнений у пациентов с изолированнымипереломами пяточной кости со смещением после оперативного лечения, даетнадежную и высокую эффективность в профилактике возможных осложненийпосле проведенного лечения. Наиболее известные и современные авторы,рассматривающие проблемы осложнений у пациентов с переломами пяточнойкости [127, 135, 136], выделяю достаточно высокий процент пациентов, имеющихте или иные осложнения.Нами был осуществлен ретроспективный анализ и выкопировка архивногоматериала пациентов с закрытыми изолированными неосложненными переломамипяточных костей, которым был выполнен открытый остеосинтез пяточной кости иотслеженным фактом развития осложнения.
Одним из примеров являетсяследующее наблюдение.Пациент У., 47 лет, находился на стационарном лечении с диагнозом:закрытый внутрисуставной неосложненный перелом левой пяточной кости сосмещением. При поступлении жалобы на боль в левой пяточной области,невозможность наступить на левую ногу. Показатели глюкозы крови припоступлении – 9,1 ммоль/л. Выполнено УЗДС сосудов нижней конечности –артериальный кровоток не изменен на всем протяжении на обеих ногах, а венозныйкровоток снижен из-за отека на левой стопе.
В виду показаний к оперативномулечению путем открытого накостного остеосинтеза – наличие смещения привнутрисуставном переломе. Антибиотикопрофилактика начата в день операции,сохранялся незначительный отек зоны перелома в день операции. Температура на1-е сутки после операции 37,8 Со.
При контрольном анализе крови после операции:лейкоциты – 9,2 10×9/л; СОЭ составила 18 мм/час. Согласно дневникампослеоперационногонаблюдения,наблюдалсявыраженныйотекзоны87послеоперационной раны на 3 сутки после операции. Пациент выписан на 12 суткиот момента операции.
Несмотря на выполненную открытую репозицию перелома,благоприятного заживления послеоперационной раны, через 21 день послевыполненной операции у пациента сформировался глубокий свищ до зоныостеосинтеза, и при повторной госпитализации с диагнозом: неконсолидированныйперелом левой пяточной кости, нагноение в зоне остеосинтеза (см. рисунок 29),былавыполненаоперация–санациязонынагноения,удалениеметаллоконструкции.
Также во время операции выявлен гной под пластиной итангенциальное расплавление костных структур пяточной кости. Пациентувыставлен диагноз посттравматический остеомиелит левой пяточной кости.Несросшийся перелом левой пяточной кости. Дальнейшее лечение в гипсе, ходьбана костылях без нагрузки на ногу.Рисунок 29 – зона нагноения послеоперационного рубца пациента У., 47 летС целью выяснения причин возникновения осложнения выполнено решениеуравнения регрессии:ПКороппл= 1,89311×102+1,19203×102+1,66888×102+1,2334×37,8++0,12861×9,2+0,037543×18+0,58267×9,1-534,7493, где1,89311 – ЗнП1, 1,19203 – ЗнП2, 1,66888 – ЗнП3, 1,2334 – ЗнП4, 0,12861 –ЗнП5, 0,037543 – ЗнП6, 0,58267 – ЗнП7, -534,7493 – Кон.Полученное значение, в результате решения регрессионного уравнения, присопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значений88оказалось выше точки отсечения равной 0,41096, и составило 3,944.
Для большейнаглядности процесс счета, также представлен в виде скриншота программы (см.рисунок 30). Это указывает на высокий риск развития осложнений впослеоперационном периоде и требовало более настороженного ведения такогопациента.Рисунок 30 – скриншот программы (оценка риска осложнений пациента У., 47 лет)4.5.
РезюмеПодводя итог обсуждения полученных результатов, можно констатироватьфакт, что комплексный подход к решению проблемы лечения больных сзакрытыми изолированными неосложненными переломами пяточной кости сосмещением, во многом зависит от тщательности выполнения каждого из элементовпредложенного протокола. Способы выбора метода лечения и оценки рискаразвития осложнений после проведенного лечения, созданные на основанииметодов многомерной статистики позволяют существенно повысить качествооказания травматологической помощи данному контингенту больных, при этомориентироваться на базовый набор обследований, доступных даже в районныхстационарах.89ГЛАВА 5ЭЛЕМЕНТЫ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗАДляоценкиклинико-экономическойэффективностииспользованияпредлагаемого протокола ведения пациентов с закрытыми изолированнымипереломамипяточныхиспользовалисьминимизациякостейследующиезатрат,вусловияхметодыкруглосуточногостационара,клинико-экономическогозатраты-эффективность.Рассчитывалисьанализа:прямыемедицинские затраты на ведение больных (услуги и лекарственные средства).Цены на лекарственные средства соответствовали средним ценам Ярославскихаптек, цены на услуги – по тарифам системы ОМС действующим в регионе на 2017год.В формируемую базу данных вносились все сведения, подлежащие учетуотделением статистики при заполнении врачами соответствующих стандартныхполей по «Статистической карте выбывшего из стационара» (Приложение №1 кприказу Департамента здравоохранения и фармации Ярославской области от30.11.2012 №2592 (на основе формы 066/у-02)).5.1.Особенностииэтапыклинико-экономическогоанализа«минимизация затрат» при соблюдении предлагаемого протоколав условиях круглосуточного стационараКлинико-экономический анализ проводился в два этапа: первоначальновыполнялся ретроспективный анализ историй болезней пациентов, которымоказывалась помощь в условиях круглосуточного стационара ГАУЗ ЯО КБ СМПим.
Н.В. Соловьева до внедрения предлагаемого протокола. На втором этапе,проводился анализ «минимизация затрат» с оценкой структуры затрат и стоимостипредлагаемого протокола, выполненных в условиях круглосуточного стационара.При выполнении анализа «минимизация затрат» проводилась сравнительнаяоценка протокольного и допротокольного ведения больных с закрытыми90изолированными переломами пяточных костей со смещением, имеющуюформальную одинаковую эффективность и безопасность, но выполнявшихся сприменением, либо без применения предлагаемых нами подходов.
Данныекритерии, явились обязательными для проведения анализа «минимизация затрат».Был проведен анализ 496 случаев с закрытыми изолированными переломамипяточных костей со смещением, где первая группа состояла из 138 наблюдений,где данные о пациентах были получены из архивного материала и ведение которыхсоответствуют созданному нами протоколу. Вторая группа была представлена 358случаями, пациенты которой имели иной алгоритм ведения и лечения в условияхкруглосуточного стационара.Расчеты стоимости лечения проводились с учетом прямых затрат, которымиявились: затраты на оперативное вмешательство, затраты на лекарственноеобеспечение, затраты на содержание пациентов в лечебном учреждении, оплататрудамедицинскогоперсонала,платазаамортизациюмедицинскогооборудования.
К прямым затратам, также необходимо отнести расходы по оплателиста нетрудоспособности и потери внутреннего валового продукта (ВВП)Российской Федерации.Для определения общей суммы затрат в каждой группе необходимо былопредварительно рассчитать следующие показатели: затраты, связанные с потерей внутреннего валового продукта (ВВП); затраты, связанные с потерей временной нетрудоспособности (ВН); затраты на медицинскую услугу.Результаты анализа выражаются в арифметической разнице в стоимостиисследуемых вмешательств, предпочтение отдается вмешательству с наименьшейстоимостью.Для расчета прямых затрат, связанных с потерей ВВП, используется формула:С(ВВП)=N(дн.)×П(ВВП), гдеС(ВВП) – величина прямых затрат, вследствие потерь ВВП,N (дн.) – количество дней болезни,91П(ВВП) – значение ВВП на одного человека в день.По данным Федеральной службы государственной статистики РоссийскойФедерации (Росстат) за 2016 год объем валового внутреннего продукты (ВВП)составил 85,88 триллиона рублей.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
