Диссертация (1154831), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В после операционном периоде оценивалисостояние раны, процесс заживления, наличие/отсутствие дренажа, частотаперевязок.Количествовыполнениярентгенологическогоконтролязоныостеосинтеза. Температурный статус. Фиксация и профилактика местныхнеинфекционных и инфекционных воспалительных реакций, таких как некрозкраев, нагноение послеоперационной раны и зоны остеосинтеза. Такжеосуществляли контроль за назначениями реабилитационных мероприятий, швамии сроками их снятия. В виду имеющейся информации факта возникновенияотсроченных септических и асептических осложнений в послеоперационномпериоде у пациентов с оперированными переломами пяточной кости уделялосьотдельное внимание на рекомендации пациентам при выписке с учетом ихгеографических (амбулаторный этап долечивания в городе или селе) и социальныхособенностей(алкоголизмванамнезе,стойкоеупотреблениетабака,наркотических веществ).
Помимо этого, учитывалось купирование системныхсопутствующих заболеваний, которые опосредованно могут привести к развитиютого или иного осложнения.После всестороннего анализа существующих подходов к оказанию помощибольным с неосложненными изолированными переломами пяточной кости,принимаявовниманиеопытипрактическиерекомендацииведущих69отечественных и зарубежных травматологических школ, и организаций, нами былразработан протокол ведения таких пациентов.
Суть его заключается, с однойстороны, в выделении этапов оказания медицинского пособия, с другой –детализации мероприятий и процедур, относящихся к временной шкале этапности.Созданный протокол состоит из 2 периодов, а именно I – стационарный(длительность до 12 суток), и амбулаторный (от момента выписки из стационара идо 4 месяцев).Стационарный период включает в себя 4 этапа:1. Этап первичного обращения в стационар (длительность этапа 1 сутки);2.
Дооперационный этап (длительность от 2 до 3 суток);3. Операционный этап (1 сутки);4. Этап раннего послеоперационного наблюдения (от 4-5 до 12 суток).Амбулаторный (II) период (с момента выписки из стационара и до 4 месяцев)состоит из 3-х этапов, а именно:1. этап выписки и ранней реабилитации (с 1 суток до 1 месяца);2. этап поздней реабилитации (с 4 недели до 4-х месяцев).Целесообразность такого подхода была обусловлена тем, что каждомупериоду и этапу свойственна своя палитра факторов риска и отношения шансов ихреализации. Помимо этого, с целью минимизации риска развития осложнений впределах этапа была детально прописана тактика действий с однозначнойтрактовкой и хронометражем (детализация протокола приведена в Приложении 1).4.3. Тактика выбора способа лечения у больных с закрытымиизолированными неосложненными переломами пяточных костей сосмещениемРезультаты оперативного и консервативного лечения внутрисуставныхпереломов пяточной кости до сих пор сравнивают во многих клиническихисследованиях (Краснов А.Ф., 2001; Bajammal S., et al., 2005).
Для этого мы провелипроцедуру анализа зависимостей с дальнейшим выводом уравнения регрессии, споследующей оценкой созданной модели путем процедуры ROC-анализа. Впервыеприменяется столь современный подход в возможности прогнозирования развития70осложнений у пациентов с переломами пяточной кости на основе применениямногофакторного анализа. Проведенная последовательных процедур позволиласоздать математическую модель адресного выбора метода лечения пациентов сизолированными, неосложненными переломами пяточных костей со смещением,основанного на достоверных комбинациях определенного ряда учитываемых вповседневнойработелюбого,даженачинающеговрачатравматолога.Обоснованность применения такого рода анализа на сегодняшний день являетсясамым современным способом по данным многих научных работ [47, 98, 134, 240].Известен способ выбора метода лечения пациентов с закрытым переломомпяточной кости со смещением, который описан в национальном руководстве потравматологии [77].
Где учитывается местный статус зоны перелома, а именновыраженность отека и/или наличие ран. Также диагностируют тип перелома наосновании рентгенографии и/или компьютерной томографии. На основе вышесказанного формируют показания для оперативного лечения. Недостатком данногометода является низкая надежность, так как используют малое количествообъективных данных для выбора тактики лечения. Несомненно, данноеруководство полезно для уже опытных специалистов, а у начинающих появляетсямного вопросов, когда сталкиваются с проблемой на практике.Наиболее близким аналогом к предлагаемому решению (прототипом)является ABCDEF-шкала оценки риска развития хирургических осложнений приоперативном лечении внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением,которая описана в диссертации на соискание степени кандидата медицинских наукЛантуха Т.
А. [87], где учитывается возраст, фликтены, сопутствующиезаболевания, вредные привычки, энергия травмы и количество внутрисуставныхфрагментов в соответствии с классификацией Sanders. Проводится бальная оценкавышеперечисленных критериев, и исходя от количества набранных баллов,согласно бальной шкале, имеющей три зоны, а именно зеленая, желтая и краснаяпринимаетсярешениеовозможномрискеразвитияосложнениявпослеоперационном периоде.
Предлагаемая нами многофакторная система71прогнозирования эффективности оперативного метода лечения изолированныхпереломов пяточной кости, основана на учете таких значимых предоперационныхпредикторов как: уровень артериального систолического давления (АД),наличие/отсутствиеантибиотикопрофилактики(ПАП),наличие/отсутствиевредных привычек (ВП), уровень глюкозы крови при поступлении (ГЛ), уровеньгемоглобина при поступлении (ГЕМ), уровень лейкоцитов при поступлении (ЛК),отек зоны перелома, протромбиновый индекс (ПТИ) и учет результатовультразвукового доплеровского сканирования (УЗДС) сосудов нижней конечности(есть патология/нет патологии). Кодировка требуемых параметров отражена вПриложении 3.Поставленная цель достигается тем, что в предоперационный период упациента определяют обязательно в том числе следующие показатели: уровеньартериальногосистолическогодавления(АД),наличие/отсутствиеантибиотикопрофилактики (ПАП), наличие/отсутствие вредных привычек (ВП),уровень глюкозы крови при поступлении (ГЛ), уровень гемоглобина припоступлении (ГЕМ), уровень лейкоцитов при поступлении (ЛК), отек зоныперелома, протромбиновый индекс (ПТИ) и учет результатов ультразвуковогодуплексногосканирования(УЗДС)сосудовнижнейконечности(естьпатология/нет патологии), затем рассчитывают прогностический коэффициентэффективности выбора метода лечения (ПКэвмл) решая уравнение логистическойрегрессии по формуле:ПКэвмл=Кон+АД×ЗнП1+ПАП×ЗнП2+ВП×ЗнП3+ГЛ×ЗнП4++ГЕМ×ЗнП5+ЛК×ЗнП6+ОЗП×ЗнП7+ПТИ×ЗнП8+УЗДС×ЗнП9, гдеЗНП1...9 – наблюдаемое значение для соответствующего образца переменной,Кон – константа для данной совокупности,АД – артериальное систолическое давление (миллиметры ртутного столба),ПАП –предоперационная антибиотикопрофилактика (101 – наличие, 102 –отсутствие),ВП – вредные привычки (101 – отсутствие, 102 – наличие),72ГЛ – глюкоза крови (ммоль/литр),ГЕМ – уровень гемоглобина при поступлении (грамм/литр),ЛК – уровень лейкоцитов при поступлении (10×9/литра),ОЗП – отек зоны перелома (101 – отсутствие, 102 – наличие),ПТИ – протромбиновый индекс (%),УЗДС – ультразвуковое доплеровское сканирование сосудов нижнейконечности (101 – отсутствие патологии, 102 – наличие патологии), –и, если прогностический коэффициент выше или равен 0,2496, топрогнозируют высокую эффективность применения оперативных методов лечения.Новизна предлагаемого решения заключается в том, что впервые у пациентовсзакрытымиизолированнымипереломамипяточнойкостивозможнопрогнозировать эффективность оперативного метода лечения для снижения рискаразвития осложнений, учитывая клинические, лабораторные данные, а такжеиндивидуальныеособенностипациента.Подробноеописаниеспособапредставлено в Приложении 4.Предлагаемый способ наглядно иллюстрируется следующими примерами.ПациентК.,травматологическом44лет,находилсяотделенииснастационарномдиагнозом:закрытыйлечениив4внутрисуставнойнеосложненный перелом правой пяточной кости со смещением.
При поступлениижалобы на боль в правой пяточной области, невозможность наступить на правуюногу. Выполнена компьютерная томография поврежденной конечности, длядетализации и подтверждения диагноза (см. рисунок 14). Местный статус не имелпризнаков фликтен и ран (см. рисунок 15).
Артериальное давление припоступлении составило 120 и 80 мм.рт.ст. Показатели общего анализа крови,глюкозы крови и протромбиновый индекс при поступлении: гемоглобин – 136 г/л;лейкоциты – 7,9 10×9/л; глюкоза – 4,2 ммоль/л; ПТИ – 81%.
Наличие вредныхпривычек в анамнезе не выявлено. Выполнено УЗДС сосудов нижней конечности– артериальный и венозный кровоток без особенности на всем протяжении на обеихногах. В виду показаний к оперативному лечению путем открытого накостного73остеосинтеза – наличие смещения при внутрисуставном переломе, начатапредоперационная антибиотикопрофилактика за сутки до планируемой операции,полное отсутствие отека зоны перелома на день операции.Рисунок 14 – КТ снимки пациента К. 44 лет.
Где: а – сагиттальная проекция; б –коронарная проекция; в – аксиальная проекцияРисунок 15 – местный статус пациента К. 44 лет на день операцииВыполнено решение уравнения регрессии:ПКэвмл=0,12474×120+2,33815×101+2,67957×101+0,63475×4,2-0,034328××136+0,12933 ×7,9+3,02061×101-0,045522×81+ +2,36430×101-1055,6817, где0,12474 – ЗнП1, 2,33815 – ЗнП2, 2,67957 – ЗнП3, 0,63475 – ЗнП4, -0,034328 – ЗнП5,0,12933 – ЗнП6, 3,02061 – ЗнП7, -0,045522 – ЗнП8, 2,36430 – ЗнП9, --1055,6817 – Кон.74В результате решения регрессионного уравнения, полученное значение присопоставлении с одиночной аналитической шкалой прогностических значенийоказалось выше точки отсечения 0,2496, и составило 5,2844. Для удобствавычисления применялась программа, с интегрированным уравнением (см.
рисунок16). Это указывает на высокую эффективность оперативного метода лечения (см.рисунок 17), что и было подтверждено клинически: послеоперационный периодпротекал без осложнений, послеоперационная рана без признаков воспаления,некрозов и в течение 1 месяца после оперативного лечения факта развитияосложнения выявлено не было (см. рисунок 18). По итогам амбулаторногонаблюдения выполнены рентгенограммы для подтверждения достаточнойконсолидации для выписки пациента к труду (см. рисунок 19).Рисунок 16 – скриншот интерфейса программы (выбор метода лечения)75Рисунок 17 – основные этапы операции пациента К.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
