Диссертация (1154831), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Самыми яркими представителями этой линейки шкалявляются:– шкала AOFAS – балльно-оценочная система, предложенная комитетомАмериканского Ортопедического Общества стопы и голеностопного сустава [196];– для оценки эффективности лечения существует шкала «Индекс функции стопы»(«Foot Function Index») FFI [163];– опросник SF-36 был создан в 1992 году J. E. Ware [236] для того, чтобыудовлетворить минимальные психометрические стандарты, необходимые длягрупповых сравнений [4].
В 2002 г. доработана и адаптирована русскоязычнаяверсия опросника SF-36 [100].K. Wu, C. Wang, Q. Wang и H. Li. (2014) провели работу по изучениюуправляемых факторов, оказывающих значимое влияние на риск развитияпослеоперационных осложнений [240]. Суть исследования заключалась в оценкеэтих факторов риска, а также для оценки влияния клинического вмешательства.Нехирургические факторы, такие как вес, возраст, причина травмы иликомбинации были исключены из данного исследования, поскольку они не могутрегулироваться или контролироваться хирургом.
Что и делает эту модель не совсемудобной так как неконтролируемые факторы могут иметь весьма значительноевлияние на развитие осложнений.201.5.1. Элементы клинико-экономического анализаВ отдельную группу систем оценки проведенного лечения относят клиникоэкономический анализ. Экономическая эффективность здравоохранения – этоэкономический эффект деятельности органов и учреждений здравоохранения,соотнесенный с суммой затраченных средств на здравоохранение. Методэкономической оценки в здравоохранении – это сопоставление эффектовальтернативных вариантов медицинских вмешательств и различных программздравоохранения в расчете на единицу вложенных ресурсов [120].Как говорится в отчете ВОЗ «Принципы обеспечения качества» [28]рекомендуетсяучитыватьиоценивать4компонентадеятельностиздравоохранения, влияющих на здоровье:– соблюдение медицинских технологий;– оптимальность использования ресурсов;– риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства;– удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием.1.6 РезюмеТаким образом, все вышесказанное послужило поводом к самостоятельномуисследованию проблем, связанных с разработкой пошагового протокола ведениябольных при повреждении пяточной кости на основе аналитических моделейвыбора метода лечения и многомерного оценивания рисков развития осложненийпосле проведенной операции.21ГЛАВА 2МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.Характеристика клинических наблюденийОтсутствиенадежныхподходовквыборутактикилеченияипрогнозирования при повреждениях пяточной кости, порождает необходимостьпоиска новых методов, позволяющих врачу травматологу объективно подходить кэтому вопросу.
Именно высокая частота неудовлетворительных исходов лечения сподвигла для разработки алгоритма выбора наиболее адекватных лечебныхмероприятий и прогнозирования их успеха и был предвосхищен следующийдизайн исследования.Дизайн исследованияЭтап сбора и представление первичного материала:а)Адресная эксцерпция объекта исследования (пациенты с переломамипяточной кости);б)Формирование репрезентативной базы данных по клиническим случаямпереломов пяточной кости и развития осложнений, используя критерии включенияи исключения;в)Характеристика применяемых методов скрининга и лечения переломовпяточной кости;г)Изучение специфики оказания специализированной травматологическойпомощи на стационарном и амбулаторном периодах ведения пациентов, с учетомтечения раннего и отсроченного послеоперационного периода;д)Стратифицирование групп исследования.Этап статистического анализа и многомерного моделирования:а)Базовые описательные статистики, сравнения групповых различий;22б)Расширенные статистические методы, включающие элементы многомернойстатистики;в)Анализ характеристических кривых (Receiver Operator Characteristic – ROC-анализ) с расчетом операционных характеристик тестов.Этап клинической апробации результатов исследованияа)Проверка выявленных, в результате исследования, особенностей изакономерностей оказания травматологического пособия, в условиях реальнойпрактической деятельности;б)Элементы клинико-экономического анализа.Проведено комбинированное когортное исследование [20] клиническихнаблюдений пациентов с травмой пяточной кости за период с 2010 по 2017 годы, воснове которого большая часть отводится ретроспективному анализу полученныхданных, а в меньшей проспективному и в основе которого заложен принципрандомизации [3].2.2.Этап экстрагирования и представление первичного материала2.2.1.
Общая характеристика пациентовДанноеисследованиеобразовательном«ЯрославскийвыполненоучреждениигосударственныйвысшеговГосударственномпрофессиональногомедицинскийуниверситет»бюджетномобразованияМинистерстваздравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ЯГМУ МЗ РФ) (ректор –д.м.н., профессор Павлов А. В.) на кафедре травматологии и ортопедии(заведующий кафедрой – д.м.н., Литвинов И. И.), на базе Государственногоавтономного учреждения здравоохранения Ярославской области «Клиническаябольница скорой медицинской помощи имени Н. В. Соловьева» (главный врач –к.м.н.
Дегтярев А. А.).Утверждение диссертационного исследования этическим комитетом ГБОУВПО ЯГМУ состоялось 29.10.2015 г., протокол №5. Тема утверждена на СоветеУниверситета от 25.11.2015 протокол №3.23Согласно поставленной цели и задач исследования критериями включениястали следующие частности:1.Закрытые переломы пяточной кости со смещением;2.Неосложненные переломы (за исключением тромбозов вен нижнейконечностииместноенарушениетрофикимягкихтканей(эпидермальные пузыри));3.Внутрисуставные переломы;4.Пациенты с переломами пяточной кости прошедшие оперативное(хирургическое) лечение;5.Пациенты как имеющие, так и не имеющие факт развития осложненияпосле проведенного лечения.Критериями исключения явились:1.Все открытые и осложненные переломы;2.Застарелые переломы (больше 15 дней);3.Сочетанная травма пяточной кости и в составе политравмы;4.Наличие послеоперационных осложнений, возникших спустя одинмесяц после проведенного хирургического лечения;5.Возраст пациентов – младше 18.В результате проведенного отбора в исследование вошло 496 наблюдений спереломом пяточной кости (см.
рисунок 1). Все пациенты были доставлены вприемное отделение больницы им. Н. В. Соловьева бригадой скорой медицинскойпомощи, по экстренным показаниям, либо самостоятельно с клиникой переломапяточной кости в различные сроки от момента травмы. Минимальный сроксоставил 1 час, максимальный – 15 суток. Большинство пациентов – 94% поступилив период от 3 до 12 часов от момента травмы.
Гендерное распределение показало,что из 496 отобранных случаев, женщин было 25 (5%), мужчин – 471 (95%).Структура больных по полу, возрасту и наличия трудоспособности представлена втаблице 1. Возраст пациентов варьировал от 18 до 71 года и в среднем составил 42года.24Рисунок 1 – группы пациентов, вошедших в исследованиеТаблица 1 – гендерное распределение пациентов с травмой пяточной кости повозрасту и факта трудоспособности (N=496)ПолПризнакиАбсолютная частота, nОтносительная частота (%)мж47195255Возрастдодо25≥6060лет16 448323907Трудоспособностьработаетне работает3056219138При этом тяжелый физический труд отмечался у 147 пациентов.2.2.2.
Методики скрининга пациентовВсем пациентам выполнялась стандартная процедура опроса и осмотра,согласно национальному руководству по травматологии [77].Крометого,всемпациентамвыполнялисьобщиеклиническиеибиохимические исследования крови и мочи.Перед выпиской пациента из стационара также проводились аналогичноелабораторное обследование и сопоставление данных с клинической картиной.На рентгенограммах выполнялась оценка углов Белера, Гиссан и TFMA.Также части пациентам, а именно 369 (74%) выполнили компьютернуютомографию(КТ)нааппаратеAquilionTSX-1001A(Toshiba,Япония)Компьютерная томография является стандартным исследованием для пациентов с25переломами пяточной кости и выполняется в 3 стандартных проекциях:сагиттальная, коронарная, аксиальная. (рисунок 2).АБВРисунок 2 – компьютерная томография пяточной кости, где А – саггитальнаяпроекция; Б – коронарная; В – аксиальная проекцияУчитывая постепенность внедрения этой методики обследования вдиагностический комплекс нашего стационара процентное распределение по годамс 2010 до 2016 имело следующий вид: 2010 год – 46%; 2011 – 59%; 2012 – 72%;2013 – 82%; 2014 –96%; 2015 – 96%; 2016 – 98%.
Кроме того, при необходимостиуточненияхарактерапереломаприменялсяЭОП(электронно-оптическийпреобразователь) и при необходимости выполнялось требуемое количествоснимков в операционной.С целью диагностики ранних дооперационных и послеоперационныхосложнений таких: венозный тромбоз, согласно национальному руководствупрофилактики и лечения ТЭЛА [32] в зависимости от степени риска развитияВТЭО выделяли 3 группы пациентов: с низкой, средней и высокой степенью риска,и при подозрении на него, выполнялось ультразвуковое дуплексное сканированиевенозного русла нижних конечностей.
В случае выявления тромбоза, проводилоськомплексное лечение применяя коагулянты в лечебных дозировках и эластическоебинтование ног.2.2.3. Вид оперативного (хирургического) вмешательстваНа сегодняшний день наиболее распространённым способом хирургическоголечения переломов задней суставной фасетки пяточной кости, что по26классификации Sanders [221] соответствует тип 3 и тип 4 является открытаярепозиция с фиксацией пластиной по системе ORIF (open reduction, internal fixation– открытое восстановление, внутренняя фиксация) [206]. Этот же способрекомендован национальным руководством по травматологии [77] и применяетсяв нашей больнице им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
