Диссертация (1154831), страница 3
Текст из файла (страница 3)
T. Tomesen с соавторами (2011) усовершенствовал технологиюрепозиции, использовав идею лигаментотаксиса. Большинство пациентов (78%)были удовлетворены результатами. В 2 случаях был выполнен подтаранныйартродез [227].В. Дубинский (2012) предложил методику остеосинтеза пяточной костивинтамисприменениеморигинальногонаправляющегоустройства.Сиспользованием рентгенконтрастной координатной сетки по предварительновыполненной КТ рассчитывал положение винта в переднем отделе пяточной кости.По результатам обследования у 28 пациентов из 35 прооперированных в сроки от6 месяцев до 2,5 лет вторичного смещения выявлено не было [35, 40, 41].Блокируемый остеосинтез и условно остеосинтез винтами типа Герберта(авторы Глухов Д. В.
и Челноков А. Н.). У всех больных отмечено сращениеперелома с полным восстановлением опороспособности конечности к 2,5-3месяцам после операции [34].14О. А. Радомский и П. В. Рябоконь в 2013 г. применили разработанный имиспособ остеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости блокируемымканюлированным стержнем. Внутрикостное расположение конструкции, помнению авторов, существенно уменьшает риск гнойных осложнений [118].Помимо этого, широко применяются внутрикостные блокируемые стержнидля остеосинтеза переломов пяточной кости. Примером таковых, может бытьконструкция Vira® system производства Biomet [200]. А также система C–Nailпредложенная Чешской компанией MEDIN еще в 2013 году, показанная привнесуставных и внутрисуставных переломах пяточной кости по классификацииSanders I–IV; типы B и C – по классификации AO-ASIF [215].1.2.2.3.Методы открытого остеосинтеза пяточной костиВ 1948 была опубликована работа I.
Palmer с описанием открытой репозициии фиксации отломков с помощью костной пластики и стала толчком для развитияметодик открытой репозиции и внутренней фиксации переломов [212]. R. Sandersс соавторами в 1993 г. опубликовали данные лечения внутрисуставных переломовпяточной кости со смещением с применением открытой репозиции и внутреннейфиксацией Н-образной пластиной АО. В независимости от вида перелома пяточнойкости со смешением автор предлагал единый метод лечения – остеосинтез Нобразной спинальной пластиной [221].P. Calvetti и G. F.
Manzotti (1984) в зависимости от типа перелома пяточнойкости для фиксации отломков применял как стандартные шурупы, так иреконструктивные пластины. Данными авторами были прослежены отдаленныерезультаты 71 больного: отличные результаты были у 29,5%, хорошие – у 53,5% иплохие – у 17%. [164].H. Zwipp с соавторами (1989) при лечении переломов пяточной костиметодом открытого остеосинтеза основывался на трех основных принципах [244]:1 – восстановление длины, высоты, ширины пяточной кости;2 – восстановление суставных поверхностен подтаранного, пяточно-кубовидногосустава;153 – создание стабильной фиксации отломков с использованием винтов или Нобразной спинальной пластины АО.J.
P. Frankie и C. D. Anderson (1996) [181] предлагали для лечения переломовпяточной кости открытую репозицию завершать внутренней фиксацией пяточнойпластиной АО, объясняя ее преимущества использованием трех точек фиксации,что по мнению авторов, более эффективно для стабильной фиксации заднейтаранно-пяточнойсуставнойповерхности.Именнопоэтомусамымраспространённым на сегодняшний день является способ открытой репозиции инакостного остеосинтеза, такой как открытая репозиция с фиксацией пластиной посистеме ORIF (open reduction, internal fixation – открытое восстановление,внутренняяфиксация)[206].ГдевыполняетсястандартныйL-образныйхирургический доступ (Kocher, 1987) при открытой репозиции внутрисуставногоперелома пяточной кости [29, 35, 67, 77].Рычаговые методы репозиции переломов пяточной кости подробно описаныв «Ортопедической хирургии Шепмана» [166].
При этом M. W. Chapman отмечает,что подобная репозиция должна быть выполнена в течение семи суток с моментатравмы, так как в последующем она становится весьма затруднительной. Такой жетактики придерживаются и другие современные исследователи [63, 64, 65, 77].Решением проблемы фиксации отломков стало появление в 2007 годупластин с угловой стабильностью созданных Hemanz Gonzalez.
В 2008 г. Р. Zemanс соавторами [241] опубликовали результаты лечения. Как отмечали сами авторы у10 пациентов (34,5 %) получили отличные результаты, хорошие у 15 пациентов(51,7 %) и удовлетворительные у 2 пациентов (6,9 %).И. А. Пахомов в 2008 г. предлагал использовать для остеосинтеза переломовпяточной кости винты и пористый никелид титана.
Автор утверждает, чтооптимальным материалом для пластики посттравматическпх дефектов пяточнойкости является пористый никелид титана [105]. Г. Л. Плоткин с соавторами (2012)применяли никелид титана и губчатый аутотрансплантат [111].161.3. Классификации осложнений проведенного леченияТак или иначе, любое хирургическое вмешательство сопряжено с рискомвозникновения осложнений. Существует довольно большое количество подходовк принципам классификации хирургических осложнений.
Травматология, являясьразделом хирургии, конечно, должна учитывать эти принципы, вместе с темсуществуют объективные причины, требующие учета особенностей именнотравматологического аспекта проблемы.Наиболее широкое описание возможных осложнений в травматологии послепроведенного лечения еще в 1957 году предложил И. Г.
Руфанов. Автор подробноописал большую часть возможных осложнений [121].В 1988 году Н. М. Баулиным была предложена классификация осложненийтравматической болезни (ТБ) [15].Достаточно большую популярность имеет хирургическая классификация постепени тяжести осложнений разработанная D. Dindo [174]. Классификациясостоит из 4 пунктов, по степеням тяжести.На сегодняшний день известна общая классификация послеоперационныхинфекционных хирургических осложнений согласно В. К. Гостищева [36]Послеоперационныеинфекционныеосложнениямогутбытьразличнойлокализации и характера.Немалую роль занимают исследования по изучению и лечению компартментсиндрома (от англ.
compartment – перегородка, отделение, купе, отсек).Классический пример компартмент-синдрома впервые описал Ричард фонФолькман [219, 230].Отдельноевниманиеуделяетсяклассификациитромбоэмболическихосложнений [32]. Подразделяющаяся на вероятность развития (риск) ТЭЛА. Наоснове оценки факторов риска развития ТЭЛА, пациент относится в ту или инуюгруппу риска и соответственно получает необходимую профилактику [140].Что касается более узких классификаций возможных осложнений упациентов с травмой пяточной кости, нам не удалось обнаружить в доступной17научноймедицинскойлитературениодногоисточника,отражающегопроблематику по данной патологии.1.4.
Протоколы ведения пациентов с изолированной травмой пяточнойкостиНа современном этапе нет единого мнения относительно абсолютныхпоказаний и критериев для выбора тактики консервативного или хирургическоголечения переломов пяточной кости. Большинство хирургов-травматологов, сбольшим практическим опытом, не составляет труда выбрать наиболее адекватныйподход в лечении таких пациентов, но и у них наблюдается достаточно высокаячастота послеоперационных осложнений [88]. Здесь и возникает проблема,говорящая об одном, что же делать только начинающим специалистам, неимеющего такого опыта.По мнению М.
Е. Мюллера с соавторами (1996) необходимо принимать вовнимание степень раздробления пяточной кости, хотя это понятие трудноподдается определению. Поэтому они выделили определенный ряд показаний ипротивопоказаний для остеосинтеза пластинами АО (фирмы DePuy Synthes(Швейцария)) [99].Как пишет Л. Н. Анкин, при повреждении мягких тканей, вызванныхзначительной деформацией пяточной кости и давлением на них отломков,рекомендуют провести закрытую ручную репозицию перелома пяточной кости.Если же эта попытка не удается, то целесообразно прибегнуть к этапному лечениюс помощью аппарата внешней фиксации [6].
В 2005-2006 годах под общейредакцией член-корреспондента РАМН, заслуженного деятеля науки РоссийскойФедерации профессора Н. В. Корнилова было выпущено руководство для врачей в4 томах, где 3 том посвящен травме и заболеваниям нижней конечности.
В немпредложен способ поэтапного ведения пациентов с переломами пяточной кости, ноне учитывая индивидуальных особенностей пациента [69].18Известен протокол ведения Ш. А. Баймагамбетова [10, 58]. В нем четкорасписаны этапы диагностики и лечения пациентов данной патологии, но нетакцента на согласованность и оценку индивидуальных особенностей пациента.Можно выделить целую группу отечественных исследователей, посвятившихсебя изучению проблемам лечения переломов пяточной кости и разработавшиеклинические рекомендации в рамках своей работы [9, 14, 22, 27, 39, 45, 52, 60, 66].Зарубежные авторы также больше склоняются к детальному описаниюметодики остеосинтеза и лишь касательно описывают рекомендации по ведениюво вне операционном периоде [172, 207].Исходя из сложившейся ситуации, можно сделать вывод, что все выявленныепротоколы имеют достаточно обобщенное и поверхностное описание структурыкомплексного ведения пациентов с изолированной травмой пяточной кости.Именно поэтому необходима разработка алгоритма лечения изолированныхпереломов пяточной кости, с целью достижения стойкого снижения осложненийпроведенного лечения, на что неоднократно указывали профильные специалисты[56, 60, 74, 163, 170, 175].1.5.
Прогностические оценки риска возникновения осложнений упациентов с изолированной травмой пяточной костиНе прекращаются работы, направленные на изучение и поиск способовпрогнозирования всевозможных осложнений пациентов с травмой пяточной кости.По данным Российских ученых-травматологов проблема осложнений послепроведенного оперативного лечения сохраняет актуальность и на сегодняшнийдень [4, 13, 15, 21]. Частота неудовлетворительных исходов колеблется от 60 до85% случаев. Отмечается стойкая потеря трудоспособности [82, 88].Так Т.
А. Лантух [87] разработал систему оценки риска и представил ее в видеШкалы ABCDEF оценки рисков возможного хирургического лечения переломовпяточной кости.Опосредованная работа, с возможностью применения полученных данных впрогнозировании осложнений, с использованием мета-анализа была выполнена J.19Bruce и A. Sutherland в 2013 г. Авторы опубликовали данные мета-анализа лечения424 пациентов за 15 лет, в котором сравнивали результаты консервативного иоперативного лечения. Авторы не нашли достоверной разницы по результатамконсервативного и оперативного лечения [161].Эти данные объясняют сохраняющуюся актуальность консервативноголечения и необходимость возможного дальнейшего развития отсроченноголечения переломов.Существуют шкалы оценки боли и здоровья, а также эффективностипроведенноголечения,однакоявляющиесяотсроченнымиспособамиисоответственно предотвратить уже состоявшееся осложнение при помощи них нетникакой возможности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
