Диссертация (1154831), страница 2
Текст из файла (страница 2)
При этом, говоря об общей настороженности приоказании травматологического пособия, этому контингенту больных, можнооценить шансы реализации установленных факторов риска, характерных дляэтапов протокола.Предлагаемый способ выбора метода лечения, дополненный оригинальнойпрограммой для персонального компьютера, во многом облегчает принятиерешения на этом ответственном этапе. Автоматизированный способ оценки рискаразвития осложнений после проведенного лечения, позволяет свести процентнеблагоприятных исходов к минимуму.В условиях круглосуточного стационара государственного учрежденияздравоохранения, для оказания помощи больным с закрытыми изолированными8переломами пяточной кости использование предлагаемого протокола, являетсяэкономически целесообразным.Основные положения, выносимые на защитуОтсутствие единого подхода к ведению пациентов с закрытыми1.изолированными неосложненными переломами пяточной кости со смещениемприводит к необоснованному выбору тактики оказания специализированнойпомощи, что в конечном итоге делает лечение менее эффективным и болеезатратным.Основными исход-зависимыми факторами риска, способствующими2.возникновению и прогрессированию осложнений, являются: наличие тяжелогофизического труда в анамнезе, отек зоны перелома на день операции и на 3 суткипосле,отсутствиепредоперационнойантибиотикопрофилактики,значимоесопутствующее заболевание, негативные изменения первичного и контрольноголабораторного исследования, отсутствие рентгенологического контроля зоныостеосинтеза, отсутствие профилактики ТЭЛА, низкое качество рекомендаций привыписке.3.Использование созданного алгоритма выбора метода адресноголечения позволяет объективизировать обоснование применения хирургическогопособия и уменьшает риск развития неблагоприятных результатов.4.Успешность течения послеоперационного периода и вероятностьвозникновенияосложненийможетпрогнозироватьсяприиспользованиимногомерной математической модели с учетом клинических, рентгенологическихи метаболических показателей.9ГЛАВА 1ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫПроблема выбора тактики ведения и лечения пациентов с изолированнойтравмой пяточной кости заслуживает особого внимания не только исследователей,но и практических врачей ввиду того, что до сих пор остается много спорных инерешенных вопросов [45, 64, 207].
Это и выбор оптимального способа лечения, ихирургической тактики, и объективной оценки состояния пострадавшего, которыев достаточном объеме позволят определить характер, объем, вид и срокихирургических вмешательств, тем самым максимально снизить риск развитияпослеоперационных осложнений.Длительное время различные исследователи ищут ответ на вопрос, какимобразом максимально оградить пациента от негативных послеоперационныхосложнений, которые потенциально несет в себе хирургия при внутрисуставныхпереломах пяточной кости [62, 83, 88, 187, 210, 216].1.1.
Классификации переломов пяточной костиОдной из самых первых классификаций по переломам пяточной кости, былаклассификация, предложенная Л. Белером [18, 159]. Однако это классификация вбольшой степени несет описательный характер и несомненно, представляетакадемический интерес, способствуя установлению точного топического диагноза[14].Позже, в 1956 году, А. В. Каплан предложил классификацию, учитывающеюкак анатомические нарушения, так и степень их изменений [57]. Которыеориентируют хирурга на выбор того или иного метода лечения.Английский хирург Essex Lopresti в 1952 году опубликовал классификациюи методику аксиальной фиксации [176]. И выделил 2 типа переломов [222].10В ФГБУ «РНИИТО им.
Р. Р. Вредена» применяется классификация,предложенная М. Ф. Ерецкой (1966), в основе которой заложены прогноз иустановление показаний в методике лечения [45].Miric. A. и L. A. Сrosby, (1990) отмечали, что рентгенологическоеисследование в 50% случаев не дает правильного представления о протяженностипервичной и расположении вторичной линий переломов пяточной кости.Несоответствие рентгенологических данных истинному количеству и положениюотломков пяточной кости при переломах отмечал также П.
Н. Телицын (2005) [135].Поэтому для более точной диагностики и планирования операции в последние годывсечащеприменяетсякомпьютернаятомография(КТ).Наиболеераспространенными с применением данных компьютерной томографии являютсяследующие классификации переломов пяточной кости.Классификация по R.
Sanders была впервые опубликована им и соавторами в1993 году [221]. А в 1996 году была разработана и впервые опубликованаМеждународнаяклассификацияАО/ASIF(ArbeitsgemeinschaftfurOsteosynthesefragen (нем.)/ Association for the Study of Internal Fixation (англ.)) [99].Это классификация имеет широкое распространение в Европейских странах, но иона не может удовлетворить все требования, предъявляемые травматологами впрактической работе, но поможет в постановке правильного диагноза.1.2.
Способы лечения переломов пяточной кости1.2.1. Консервативные способы леченияПервым упоминанием способа лечения перелома кости в истории, являетсяспособ консервативного лечения в гипсовой повязке, путем заливки переломагипсовой кашицей [2] и закрытой репозиции. Мальгень (Malgaine) первый описалперелом пяточной кости в 1843 г., еще до внедрения рентгенографии вповседневную медицинскую практику.
Первые упоминания об одномоментнойзакрытой репозиции с иммобилизацией конечности гипсовой повязкой прилечении переломов пяточной кости со смещением принадлежат Cotton и Wilson в1908 г. Развитие методов лечения переломов пяточной кости шло параллельно с11развитием диагностических методов и технологий лечения в травматологии иортопедии. Более точная диагностика переломов пяточной кости началась послевнедрения в практику рентгенологических методов диагностики с конца XIX века[38, 159, 162].Наиболее щадящим способом репозиции является ручное вправление,которое проводится в ближайшие часы или первые два дня, так как в более поздниесроки из-за уже начавшегося процесса сращения может оказаться безуспешным[14, 90].
В то же время достаточно часто с помощью ручного вправления не удаетсядостичь репозиции отломков [91]. В этом случае используют инструментальныеметоды: например, вправление металлическим стержнем, предложенное Н.Westhues (1934) [237].Достаточноизвестнымспособомзакрытойрепозицииявляетсяпредложенный в 2001 году H. Omoto и соавторами [210].1.2.2. Виды хирургического лечения переломов пяточной костиБольше 90 лет прошло с того момента как в 1922 году LeRiche выполнилпервую хирургическую операцию внутренней фиксации при переломе пяточнойкости [цит. по Bucholz R. W. et al., 2010]. Уже в конце 20 века началосьхирургическое лечение внутрисуставных переломов пяточной кости, котороеимеет все большее распространение.
Аппаратное лечение переломов пяточнойкости является весьма актуальным и имеет большое распространение этого методаостеосинтеза [16, 17]. Еще в 1930 г. Е. Р. Gillet предложил первый аппарат [185].1.2.2.1.Виды аппаратного лечения переломов пяточной костиИзвестна группа аппаратов, фиксирующие элементы которых проводятсячерез пяточную кость, кости стопы и голени: аппарат Г.
А. Илизарова, Н. А.Шестерня, Е. А. Шлаганова и др. [53, 149, 151]. Однако недостаткамипредложенных способов являются: исключение движений в голеностопномсуставе, сложность репозиции и громоздкость конструкции, которая, проецируетсяна рентгеновскую пленку, часто закрывает линию перелома, чем затрудняет12контроль стояния отломков. Поэтому А. Д. Ли (1980) вместо расположения спиц внижней трети голени предложил проводить их через таранную кость [79, 90].Многие авторы выделяют ряд недостатков названных выше методик:сложность конструкции аппарата, его монтажа и выполнения им репозициифрагментов; необходимость постоянного врачебного контроля; вероятностьнагноения в местах входа и выхода спиц, что нередко заканчивается такназываемым «спицевым» остеомиелитом; снижение жёсткости фиксации врезультате уменьшения натяжения спиц и резорбции костной ткани в зоне ихразмещения; громоздкость аппарата, что создаёт определённые неудобства дляпациентов в процессе лечения.
Частота случаев неудовлетворительной инеполноценной репозиции достигает 21,4% даже у приверженцев метода [139, 147,148].В 1986 году И. В. Фишкин предложил свой оригинальный методчрескостного остеосинтеза фиксирующие элементы аппарата которого проводятсятолько через кости стопы [143]. При этом автор получил хорошие результаты у56,2% больных, удовлетворительные у 24,8%, а плохие 9%.Также к аппаратам, фиксирующие элементы которых проводятся толькочерез кости стопы относятся аппарат Л. Н. Соломина, и различные вариантыаппаратов с похожей конструкцией [131, 132]. Как утверждает сам авторосложнения были отмечены в 12,8% случаев [50].Также известны аппараты, имеющие фиксацию только через пяточную кость[213].
Кроме того, нашло свое развитие в методах репозиции и скелетноевытяжение. Наибольшее распространение получило вытяжение с помощью спицКиршнера, придуманных Мартином Киршнером в 1909 году и натянутых в скобах[19, 59, 195].131.2.2.2. Методы малоинвазивного и внутрикостного остеосинтезапяточной костиНачиная с середины 20 века не прекращаются поиски способов лечениябольных с травмой пяточной кости с минимальным хирургическим доступом. Кним относятся следующие ниже перечисленные подходы.Методика закрытой репозиции по Essex-Lopresti и различные егомодификации [104, 176]. Также известен способ закрытой репозиции иостеосинтеза канюлированными винтами предложенного Н.
Л. Анкиным [7].Согласно автору, в большинстве случаев механизмом травмы пяточной кости упострадавших была кататравма. Неудовлетворительных исходов лечения упрооперированных не наблюдалось.А. А. Подсонный (2010) предлагал выполнять закрытую репозицию отломкови остеосинтез канюлированными 6,5 мм винтами. Согласно данным егоисследования в группе лечения 25 пациентов с переломами пяточной кости былиспользован способ их репозиции и фиксации с применением канюлированныхвинтов [114].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
