Диссертация (1154815), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Однако, стартовая респираторнаятерапия методом СРАР во всех случаях в рамках настоящего исследования,не могла обеспечить целевые уровни РаСО2 и сатурации О2, что требовалопереводадетейнаИВЛсиндивидуальнымподборомпараметровреспираторной терапии (рис. 3.6., 3.7.).74Рисунок 3.6.Анализ динамики режимов респираторной терапии в неонатальномпериоде в группе 1А100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%17,3%2,5%13,6%33,3%44,4%44,4%75,3%72,8%CMVSIMV28,4%23,5%CPAPСД24,7%25,9%1,2%2-4 д.ж.●4-6 д.ж.17,3%39,5%25,9%9,9%11-13 д.ж.15-17 д.ж.22-24 д.ж.● – д.ж.
– день жизни.Рисунок 3.7.Анализ динамики режимов респираторной терапии в неонатальномпериоде в группе 1В100%90%11,4%25,3%29,1%26,6%80%70%10,1%67,1%59,5%60%29,1%50%CMVSIMV30,4%40%CPAP26,6%30%20%29,1%СД34,2%10%0%59,5%34,2%17,7%3,8%6,3%2-4 д.ж.4-6 д.ж.11-13 д.ж.15-17 д.ж.22-24 д.ж.Анализ динамики режимов ИВЛ в неонатальном периоде, результатыкоторого представлены на рисунках 3.6., 3.7., выявил постепенное снижениеколичества пациентов, получавших респираторную терапию в постоянном75принудительном режиме вентиляции (Continius Mandatory Ventilation (CMV))инарастаниеслучаевсинхронизированнойперемежающейсяпринудительной вентиляции (Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation(SIMV)), максимальное количество случаев которой отмечено в период с 15по 17 дни жизни в группе 1А и с 11 по 13 дни жизни в группе 1В.
Выявлено,что в группе 1В потребность в принудительных режимах вентиляции после13 дня жизни значительно уменьшалась с возрастанием доли в составереспираторной терапии режима CPAP и количества пациентов, переведенныхна самостоятельное дыхание (СД). К концу первого месяца жизни 59,5%пациентов в группе 1В были переведены на самостоятельное дыхание, чтостатистически значимо (p<0,001) выше соответствующего показателя вгруппе 1А, составившего 39,5%, кроме того, в группе 1В к концунеонатального периода не было пациентов, получающих респираторнуютерапию в режиме CMV, а режим SIMV имел место у 11,4%, чтостатистически значимо (p<0,05) ниже данного показателя в группе 1А.
Такимобразом, в группе 1А отмечена большая резистентность к проводимойреспираторнойтерапиисболеепродолжительнымпериодомпринудительных режимов вентиляции.В ходе исследования был проведен сравнительный анализ частотымикроаспирации и среднего уровня активности пепсина в ТБА в зависимостиот выбранного режима ИВЛ. Для достоверности полученных результатов, мысравнивали частоту микроаспирации желудочного содержимого и средниезначенияактивностипепсинауноворожденныхсопоставимогогестационного возраста и массы тела на момент рождения, получающихреспираторную терапию с одинаковыми режимами. Полученные результатысвидетельствовали о наибольшей значимости режима CMV в генезе ивыраженности микроаспирации.
Так, частота микроаспирации желудочногосодержимого при стартовом режиме CMV во всех подгруппах группы 1Астатистически значимо (p<0,001) превышала частоту микроаспирации вслучае вентиляции в режиме SIMV (табл. 3.18).76Таблица 3.18.Частота микроаспирации желудочного содержимого в зависимости отстартового режима ИВЛ в группе 1АРежимы ИВЛCMVЧастотамикроаспирации1А1(n=23)1А2(n=37)16(69,6)*19(51,4)*SIMVГруппа 1А (n=98)1А31А1(n=38)(n=23)Абс.(%)22(57,9)*7(30,4)*1А2(n=37)1А3(n=38)11(29,7)*6(15,8)** – различия в подгруппах группы 1А при вентиляции в режимах CMV иSIMV статистически значимы (p<0,001).В группе 1В зависимость частоты микроаспирации желудочногосодержимого от вентиляции в режиме CMV была аналогичной группе 1А ичастота микроаспирации у пациентов подгрупп 1В1 и 1В2, вентилирующихсяв режиме CMV в раннем неонатальном периоде, была статистически значимо(p<0,05) выше (табл.
3.19.).Таблица 3.19.Частота микроаспирации желудочного содержимого в зависимости отстартового режима ИВЛ в группе 1ВРежимы ИВЛCMVЧастотамикроаспирации1В1(n=25)1В2(n=31)8(32)*7(22,6)*SIMVГруппа 1В(n=79)1В31В1(n=23)(n=25)Абс. (%)5(21,7)7(28)1В2(n=31)1В3(n=23)1(3,2)-* – различия в подгруппах группы 1В при вентиляции в режимах CMV иSIMV статистически значимы (p<0,05).Оценка выраженности микроаспирации в зависимости от режима ИВЛ вгруппе 1А выявила максимальные показатели активности пепсина привентиляции в режиме CMV, при этом наиболее значимо активность пепсинаувеличивалась у новорожденных с массой тела менее 2500 грамм.
Упациентов с массой тела более 2500 грамм не было статистически значимых77различий в активности пепсина в зависимости от режима ИВЛ, что,возможно, связано с большей резистентностью к побочным эффектамреспираторной терапии, менее тяжелым неврологическим статусом ибольшей степенью морфофункциональной зрелости пациентов подгруппы1А3 (табл. 3.20.).Таблица 3.20.Выраженность микроаспирации желудочного содержимого взависимости от режима ИВЛ в группе 1АГруппа 1А1А11,617±0,019*Экстинкция(М±Со)CMV1А21,439±0,015*1А31,302±0,0141А11,596±0,022*SIMV1А21,394±0,006*1А31,299±0,011* – различия между подгруппами группы 1А статистически значимы(p<0,05).Активность пепсина у пациентов группы 1В, находящихся на ИВЛ врежиме CMV, статистически значимо (p<0,05) отличалась от активностипепсина у пациентов, вентилирующихся в режиме SIMV только в подгруппе1В1.
В подгруппах 1В2 и 1В3 статистически значимого различия по данномупоказателю выявлено не было, но уровень экстинкции в случае вентиляции врежиме CMV был несколько выше (табл. 3.21.).Таблица 3.21.Выраженность микроаспирации желудочного содержимого взависимости от режима ИВЛ в группе 1ВГруппа 1ВЭкстинкция(М±Со)1В11,256±0,016*CMV1В21,107±0,0141В30,926±0,0311В11,195±0,008*SIMV1В21,093±0,0151В30,904±0,025* – различия между подгруппами группы 1В статистически значимы(p<0,05).Данные,полученныевходеанализазависимостичастотыивыраженности микроаспирации желудочного содержимого от режима78респираторной терапии, делают целесообразным проведение детальногостатистического анализа степени влияния режимов ИВЛ на изучаемыепоказатели с определением относительного риска развития микроаспирацижелудочного содержимого.Вцеляхрасчетарискаразвитиямикроаспирациижелудочногосодержимого у пациентов получающих респираторную терапию в режимахCMV или SIMV, все включенные в исследование пациенты былиподразделены на две группы по принципу наличия или отсутствиямикроаспирациижелудочногосодержимого,вкоторыхопределеноколичество детей, находившихся на ИВЛ в режимах CMV или SIMV.
Рискразвития микроаспирации желудочного содержимого в зависимости отвыбранного режима ИВЛ рассчитывался методом отношения шансов.Согласно полученным результатам, режим CMV характеризовался высокимзначением ОШ, что может свидетельствовать о важной роли данного режимаИВЛ в развитии микроаспирации желудочного содержимого. Напротив, пристартовом режиме респираторной терапии SIMV, отмечено низкое значениеОШ и, следовательно, выявлено отсутствие статистической значимостиданного режима в развитии микроаспирации (табл.3.22.).Таблица 3.22.Статистическая значимость режимов ИВЛ в развитии микроаспирациижелудочного содержимого, рассчитанная методом отношения шансовРежимы ИВЛДети смикроаспирациейжелудочногосодержимого(n=109)Дети безмикроаспирациижелудочногосодержимого (n=68)Абс(%)77(70,6)32(29,4)Абс(%)24(35,3)44(64,7)CMVSIMVР(при сравнениипоказателей удетей смикроаспирациейи без нее)0,000350,00071ОШ4,410,23Таким образом, выявлено наличие зависимости между проведениемреспираторнойсодержимого,терапиичтоиможетфактомиметьмикроаспирациижелудочногопатогенетическоеобоснование.Патологическое течение перинатального периода, тяжелая инфекционная,79неврологическая патология, гестационная незрелость создают необходимостьв респираторной терапии, стратегия которой направлена на поддержаниеадекватного дыхательного объема, уровней рСО2 и рО2.
Но, проведениереспираторной терапии помимо обеспечения витальной функции имеет ряднеблагоприятных системныхэффектов, одним из которых являетсяинициация и/или нарастание выраженности микроаспирации желудочногосодержимого. Повторные эпизоды микроаспирации могут приводить кразвитиюхроническоговоспалениявлегких(первоначальнонеинфекционного генеза), сопровождающиеся снижением комплайнса легкихи необходимостью в более «жестких» параметрах ИВЛ и увеличениидлительности респираторной терапии.
Следовательно, ИВЛ опосредованная,в ряде случаев, микроаспирация желудочного содержимого, снижаетэффективность проводимой респираторной терапии и замыкает «порочныйкруг», способствуя нарастанию «жесткости» параметров ИВЛ и, тем самым,увеличивая риск развития повторных эпизодов выраженной микроаспирации.Входеисследованиявыявлено,чтонетолькофактпроведенияреспираторной терапии в «жестких» режимах способствует развитиюмикроаспирации желудочного содержимого, но и различные режимы ИВЛнеодинаково влияют на частоту и выраженность микроаспирации. Вчастности, режим постоянной принудительной вентиляции характеризовалсямаксимальнымколичествомслучаевинаибольшейвыраженностьюмикроаспирации желудочного содержимого. Полученные данные, возможно,связаны с крайне тяжелым клиническим статусом пациентов, что требовалопроведение ИВЛ в режиме постоянной принудительной вентиляции иопределялоналичиеполисистемныхдисфункций,чтовместесособенностями респираторной терапии могло увеличить как частоту, так ивыраженность микроаспирации желудочного содержимого.80ГЛАВА IVОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДОВ БРОНХОЛЕГОЧНОЙПАТОЛОГИИ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА В АСПЕКТЕВЗАИМОСВЯЗИ С ПАРАМЕТРАМИ ИСКУССТВЕННОЙВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ И МИКРОАСПИРАЦИЕЙ ЖЕЛУДОЧНОГОСОДЕРЖИМОГОУчитываяпатогенетическиемеханизмывлиянияпроводимойреспираторной терапии и микроаспирации желудочного содержимого набронхолегочнуюсистемуиподтвержденныйфактееналичияуноворожденных детей, получающих различные варианты респираторнойподдержки,мыпроанализировалиособенноститеченияиисходовбронхолегочной патологии неонатального периода у включенных висследование детей.4.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
