Диссертация (1154815), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Дети с массой тела при рождении менее 1000 граммимели гестационный возраст 28 недель и менее. Дети с массоймастела от 1000до 2500 грамм имели гестационный возраст 29-32 и 33--37 недель, с массойтела более 2500 грамм - гестационный возраст 35-3737 недель и более 37недель (включая детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) поассиметричному типу)типу).59Учитывая предрасположенность детей, малых для гестационноговозраста, к развитию РДСН мы проанализировали количество случаев ЗВУРуноворожденныхвисследуемыхгруппах.Согласнополученнымрезультатам, ЗВУР у детей с «жесткими» режимами ИВЛ встречаласьстатистически значимо чаще (p=0,0021) (табл.3.4.).Таблица 3.4.Частота ЗВУР в основной группе и группе сравненияГруппа исследованияГруппа 1А (n=98)Группа 1В (n=79)Частота ЗВУРАбс.3918%39,8*22,8** - различия между группами статистически значимы (p=0,0021).Пренатальная профилактика развития РДСН глюкокортикоидами вдекретируемые сроки при угрозе преждевременных родов проводилась у38,8% женщин в группе 1А, что не имеет статистически значимого различияс соответствующим показателем в группе 1В, составившим 39,2%.Постнатальную профилактику РДСН, посредством заместительной терапииэкзогенным сурфактантом, получили 41,8% пациентов группы 1А, что такжене имеет достоверного различия с группой 1В, где экзогенный сурфактантвводился 40,5% пациентов.3.2.
Клиническая характеристика пациентов и особенностипараметров респираторной терапииВключенные в исследование новорожденные имели низкую оценку пошкале Апгар, свидетельствующую о наличии асфиксии при рождении. Вгруппе 1А средняя оценка по шкале Апгар на первой минуте составила3,2±0,8 баллов, на пятой минуте – 4,5±0,5 баллов.
В группе 1В средняяоценка по шкале Апгар была статистически значимо (p<0,05) выше как напервой, так и на пятой минутах и составила 4,1±1,7 и 5,3±0,9 соответственно.603.2.1. Перинатальные причины развития тяжелой дыхательнойнедостаточности с необходимостью в проведении искусственнойвентиляции легких с «жесткими» параметрамиТяжестьсостоянияпациентоввраннийнеонатальныйпериодопределялась наличием клиники ДН, нарастание выраженности которойтребовало проведения ИВЛ с первых суток жизни у всех, включенных висследование детей.
Нами были проанализированы перинатальные факторы,способствующие развитию тяжелой ДН у новорожденных с необходимостьюпроведения ИВЛ с «жесткими» параметрами (табл. 3.5.).Таблица 3.5.Перинатальные факторы, способствующие развитию тяжелой ДН уноворожденных с необходимостью в проведении ИВЛ с «жесткими»параметрамиВАПСепсисСиндром аспирациимеконияВЖК II степениВЖК III степениВЖК IV степениОАП1А3(n=38)24(63,2%)*6(15,8%)*3(7,9%)*11(29,7%*)4(10,5%)1В1(n=25)11(44%)*4(16%)*007(28%*)5(20%)Группа 1В(n=79)1В2(n=31)10(32,3%)*5(16,1%)*004(12,9%*)2(6,5%)130(4,3%)(8,1%)019258(82,6%)* (67,6%)* (21,1%)*0017(68%)*007(22,6%)*1А1(n=23)18(78,3%)*7(30,4%)*0016(69,6%*)6(26,1%*)Группа 1А(n=98)1А2(n=37)23(62,2%)*8(21,1%)*0014(37,8%*)12(32,4%*)1В3(n=23)7(30,4%)*2(8,7%)*1(4,3%)*1(4,3%*)00002(8,7%)** - различия между соответствующими подгруппами группы 1А игруппы 1В статистически значимы (p<0,05).Из таблицы 3.5.
видно, что у пациентов группы 1А статистическизначимо (p<0,05) чаще встречались патологические факторы перинатальногопериода,которыемоглиспособствоватьразвитиютяжелойДНснеобходимостью в проведении ИВЛ с «жесткими» параметрами. В подгруппе611А1 преобладали ВЖК II степени, а также ВАП. Мекониальная аспирацияимела место исключительно у детей с массой тела более 2500 грамм, сгестационным возрастом более 37 недель. Следует отметить, что в обеихгруппах по мере увеличения массы тела, а, следовательно, и гестационноговозраста, отмечалось снижение частоты пневмонии, сепсиса, ВЖК.3.2.2.
Влияние открытого артериального протока на параметрыреспираторной терапииОткрытый артериальный проток играет важную роль в нарастании ДНвследствие гиперперфузии малого круга кровообращения с развитиеминтерстициального и альвеолярного отека, кровоизлияний в альвеолы,гипертрофии гладкомышечной оболочки и фиброза соединительнотканнойоболочки сосудов малого круга кровообращения, что снижает комплайнслегких [4, 43]. Нами были проанализированы общее количество случаев ОАПв группах, а также количество случаев оперативной коррекцииОАП идинамика показателей респираторной терапии после оперативного закрытияартериального протока.Во всех подгруппах группы 1А общее количество случаев ОАП ичастота оперативной коррекции ОАП статистически значимо (p<0,05)превышаласоответствующие показатели в подгруппах группы 1В смаксимальным общим количеством ОАП и числом случаев клипированияОАП у детей с массой тела менее 1000 гр.
в обеих группах. По мереувеличениямассытеланамоментрожденияи,соответственно,гестационного возраста отмечалось снижение частоты ОАП, в том числегемодинамическизначимого(p=0,00037,r=-0,64),сминимальным(p=0,00041) количеством случаев клипирования ОАП у пациентов подгруппы1В2. В обеих группах новорожденные с массой тела более 2500 гр. не имелислучаев гемодинамически значимого ОАП. Преобладание как общей частотыОАП,такиноворожденныхколичествасслучаев«жесткими»оперативнойпараметрамикоррекциивентиляции,ОАПувозможно,свидетельствуют о значимой роли гемодинамически значимого ОАП в62снижении легочного комплайнса, что создает потребность в повышенииMAP, FiO2 и PIР (табл.3.6.).Таблица 3.6.Количество случаев ОАП и частота оперативной коррекции ОАП удетей, находившихся на ИВЛ в неонатальном периодеЧастота ОАПОперативнаякоррекцияОАПГруппа 1А(n=98)1А11А2(n=23)(n=37)19(82,6%)* 25(67,6%)*8(34,8%)*4(16%)*1А3(n=38)8(21,1%)*0Группа 1В(n=79)1В11В2(n=25)(n=31)17(68%)* 7(22,6%)*5(20%)*3(9,7%)*1В3(n=23)2(8,7%)*0* - различия между подгруппами группы 1А и группы 1В статистическизначимы (p<0,05).Нами был проведен анализ динамики параметров респираторнойтерапии после оперативной коррекции гемодинамически значимого ОАП.
Висследуемых группах отмечено снижение MAP,FiO2 и PIР послеклипирования ОАП. Следует отметить, что в группе 1А, несмотря напоявление возможности снизить данные параметры ИВЛ, «жесткие» режимыИВЛ сохранялись, что возможно связано с влиянием дополнительныхпатологических факторов, повышающих резистентность к проводимойреспираторной терапии (табл.
3.7.).Таблица 3.7.Параметры респираторной терапии у новорожденных сгемодинамически значимым ОАП до и после оперативной коррекции вгруппе 1АДо клипирования ОАП1А11А2(n=8)(n=4)MAP (см.вод.ст.)*FiO2 *PIP(см.вод.ст.)*11±1,40,5±0,0122±2,1После клипирования ОАП1А11А2(n=8)(n=4)М±Со14±1,110±0,711±0,90,8±0,140,4±0,080,6±0,0224±3,821±0,922±1,363* - различия между уровнем параметров респираторной терапии до ипосле клипирования ОАП в группе 1А статистически значимы во всехслучаях (p<0,05).В группе сравнения отмечено статистически значимое (p<0,05)снижение MAP и PIР. Концентрация кислорода в кислородо-воздушнойсмеси не имела достоверного изменения до и после клипирования ОАП удетей данной группы с массой тела менее 1000 гр., что можно объяснитьсохранением потребности в дотации кислорода на фоне гестационннойнезрелости и течения бронхолегочных заболеваний (табл.
3.8.).Таблица 3.8.Параметры респираторной терапии у новорожденных сгемодинамически значимым ОАП до и после оперативной коррекции вгруппе 1ВДо клипирования ОАП1В11В2(n=5)(n=3)MAP (см.вод.ст.)FiO2PIP(см.вод.ст.)7±0,9*0,3±0,0418±1,6*После клипирования ОАП1В11В2(n=5)(n=3)М±Со9±1,5*5±1,8*7±1,1*0,5±0,08*0,3±0,050,4±0,01*19±0,8*16±1,2*17±1,5** - различия между уровнем параметров респираторной терапии до ипосле клипирования ОАП в группе 1В статистически значимы (p<0,05).Потребность в «жестких» параметрах ИВЛ на фоне гемодинамическизначимого ОАП у пациентов группы 1А (при наличии пациентов в группе1В с гемодинамически значимым ОАП и отсутствием потребности в«жестких» режимах респираторной терапии) и сохранением необходимостив высоком уровне MAP, FiO2 и PIР после клипирования ОАП в группе 1Аможет свидетельствовать о возможной роли коморбидной патологии вповышенной резистентности к проводимой респираторной терапии инеобходимостидетальногоизученияхарактеравлиянияразличныхнозологий на параметры ИВЛ.643.2.3.
Особенности сочетанного влияния вентиляторассоциированной пневмонии и открытого артериального протока напараметры респираторной терапииВ ходе исследования нами была проанализирована взаимосвязьколичества случаев ВАП и ОАП у пациентов группы 1А и 1В (табл.3.9.).Таблица 3.9.Взаимосвязь частоты случаев ВАП и ОАП в неонатальном периодеВАПОАПВАП+ОАПГруппа 1А(n=98)1А11А2(n=23)(n=37)03(8,1%)*15(4,3%)*(13,5%)*1820(78,3%)* (54,1%)*1А3(n=38)16(42,1%)*08(21,1%)*Группа 1В(n=79)1В11В21В3(n=25)(n=31)(n=23)055(16,1%)* (21,7%)*620(24%)*(6,5%)*1152(44%)* (16,1%)* (8,7%)** – различия между подгруппами группы 1А и группы 1В статистическизначимы (p<0,005).Согласно полученным данным, в группе 1А чаще (p=0,00097) имеломесто сочетание ВАП и ОАП, с максимальными показателями у пациентов вподгруппе 1А1.
Статистически определялась сильная корреляционнаязависимость ВАП и ОАП у новорожденных с «жесткими» параметрами ИВЛв подгруппах 1А1 и 1А2. Новорожденные в подгруппе 1А3 отличалисьпреобладанием изолированного течения ВАП с отсутствием статистическизначимой корреляции данных нозологий (табл. 3.10).Таблица 3.10.Корреляция ВАП и ОАП в группах 1А и 1Вrp1А1(n=23)0,690,00031Группа 1А(n=98)1А2(n=37)0,630,000471А3(n=38)0,360,0421В1(n=25)0,580,0017Группа 1В(n=79)1В2(n=31)0,510,00531В3(n=23)0,280,049В группе 1В максимальная частота сочетания ВАП и ОАП былаотмечена у новорожденных подгруппы 1В1, что соответствовало данным65группы 1А, но имело меньший (p<0,005) процент случаев и более слабуюкорреляцию. В подгруппе 1В2 количество случаев ВАП и сочетанноготечения ВАП и ОАП было равным, а в подгруппе 1В3 преобладали (p<0,005)пациенты с ВАП без ОАП с отсутствием статистически значимойзависимости ВАП и ОАП, аналогично показателям в подгруппе 1А3.Таким образом, у новорожденных в подгруппах 1А1 и 1А2 отмеченасильная корреляция ОАП и ВАП.
Полученные данные могут иметьпатогенетическое обоснование, связанное с особенностями гемодинамики вмалом кругу кровообращения при ВАП и ОАП. Легочная гипертензиявследствие лево-правого шунтирования крови на фоне ОАП нарастает врезультате развития интерстициального отека легких и реактивного спазмасосудов малого круга кровообращения инфекционно-воспалительного,пневмонического генеза. В результатеформируетсяпорочныйкругнарастания выраженности легочной гипертензии вследствие сочетанногопатологического влияния ВАП и ОАП, что может снижать комплайнс легкихи создавать необходимость в применении более «жестких» параметров ИВЛ.В связи с этим, мы проанализировали зависимость параметров ИВЛ отналичия/отсутствия сочетания ВАП с ОАП (табл.
3.11.).Таблица 3.11.Зависимость параметров респираторной терапии от наличия/отсутствиясочетания ВАП с ОАППараметрыреспираторнойтерапииMAP (см.вод.ст.)*FiO2 *PIP(см.вод.ст.)*ВАПГруппа 1А(n=98)ОАПГруппа 1В(n=79)ОАПВАП+ВАПВАПОАП+ОАПМ±Со11±1,9♦ 10±0,3♦16±2,2♦6±1,46±1,1●8±0,5●0,6±1,1♦ 0,5±0,08♦ 0,8±0,03♦ 0,4±0,05 0,4±0,02● 0,5±0,07●23±2,1♦ 22±0,9♦25±1,7♦16±2,516±1,8●18±1,9●* – различия между показателями соответствующих подгрупп группы1А и группы 1В статистически значимы (p<0,005) во всех случаях;♦ – различия между показателями в подгруппах группы 1Астатистически значимы (p<0,05);● – различия между показателями в подгруппах группы 1Встатистически значимы (p<0,05).66Согласноданныым,представленнымвтаблице3.11.,3.11сочетаниепневмонии с ОАП в обеих группах статистически значимо (p=0,0016)повышало МАР, FiO2 и PIP.
Сравнительный анализ особенностей параметровреспираторной терапии в подгруппах каждой группы выявил статистическизначимо (p=0,024) более «жесткие» параметры ИВЛ при пневмонии всравнении с параметрами ИВЛ при ОАП в группе 1А.А. Отмечено отсутствиестатистическитически значимых различий в параметрах ИВЛ у пациентов сизолированным течением пневмонии и ОАП в группе 1В..3.2.4. Особенности неврологического статуса в неонатальномпериоде у пациентов в исследуемых группах.Согласно результатам исследования, у пациентовв, нуждающихся в«жестких» параметрах ИВЛ в неонатальном периоде имело местостатистическизначимоболее(p<0,05)тяжелоепоражениеЦНСгипоксического генезагенеза, чаще встречалось геморрагическое поражение ЦНС иПВЛ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
