Диссертация (1154815), страница 7
Текст из файла (страница 7)
по 2016г. на базе БУЗ ВО«Воронежская областная детская клиническая больница №1» (гл. врач – М.Л.Жидков),Научно-исследовательскогоинститутаэкспериментальнойбиологии и медицины (НИИ ЭБМ) ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко»МинздраваРоссии(ректор–д.м.н.,профессорИ.Э.Есауленко).Катамнестическое наблюдение в течение двух лет осуществлялось на базеотделения консультативной поликлиники БУЗ ВО «Воронежская областнаядетская клиническая больница №1» (зав. отделением – Е.В.
Михалева).2.1. Пациенты и дизайн исследованияДля достижения поставленных цели и задач проведено исследование 177новорожденных, находящихся на ИВЛ с последующим катамнестическимнаблюдением на протяжении 2 лет.Критериивключениявисследование:новорожденныедетиразличного гестационного возраста, находящиеся на ИВЛ.Критерии исключения из исследования: врожденные пороки развитиябронхолегочной системы, желудочно-кишечного тракта, челюстно-лицевогоаппарата, некротический энтероколит IIB, III стадий (по классификацииWalsh и Kliegman [27]), положительный неонатальный скрининг намуковисцидоз, летальный исход.Родители или официальные опекуны детей, включенных в исследование,дали документально оформленное добровольное согласие на проведениедиагностических и лечебных вмешательств, а также на использованиеполученных данных в научных целях.Исследование проводилось в четыре этапа.Первый и второй этапы исследования проводились на базе отделенияреанимации и интенсивной терапии БУЗ ВО «Воронежская областнаядетская клиническая больница №1» (зав.
отд. – Ю.В. Крюков).35На первом этапе дети подразделялись на две группы (группа 1А игруппа 1В) в зависимости от параметров респираторной терапии. В группу1А вошли дети, находившиеся на ИВЛ с «жесткими» параметрами, в группу1В составили дети со стандартными параметрами ИВЛ. В выделенныхгруппах оценивалась значимость патологических факторов перинатальногопериода в развитии тяжелой ДН с необходимостью в проведении ИВЛ с«жесткими» параметрами.На втором этапе дети различного гестационного возраста, находившиесяна ИВЛ, обследовались на наличие пепсина в ТБА, что являлосьлабораторным диагностическим критерием микроаспирации желудочногосодержимого.
В выделенных группах проводился сравнительный анализособенностей проводимой респираторной терапии, частоты микроаспирациижелудочного содержимого, характера течения бронхолегочной патологии идругих коморбидных состояний.Третий этап исследования проходил на базе отделения патологииноворожденных №3 (зав. отд. – к.м.н. С.А. Гусарова), отделения патологиинедоношенных №4 (зав.отд. – к.м.н. И.В. Боронина) БУЗ ВО «Воронежскаяобластная детская клиническая больница №1», в ходе которого проводиласьсравнительная оценка частоты развития БЛД в выделенных группах.Четвертый этап (катамнестический) проводился на базе отделенияконсультативной поликлиники (зав.
отделением – Е.В. Михалева) БУЗ ВО«Воронежская областная детская клиническая больница №1». На четвертомэтапе оценивались особенности течения БЛД у пациентов в выделенныхгруппах. На данном этапе исследования определялись особенности течения иисходов бронхолегочной патологии у детей в первые два года жизни взависимости от параметров респираторной терапии, проводившейся внеонатальном периоде, наличия/отсутствия микроаспирации желудочногосодержимого и БЛД. В качестве особенностей течения анализировалиськоличество случаев клинического выздоровления, острого бронхиолита,повторных эпизодов обструктивного бронхита.36Поэтапная структура дизайна исследования представлена на рисунке 2.1.Рисунок 2.1.Дизайн исследования микроаспирации желудочного содержимого уноворожденных, получающих респираторную терапию1 этапПодразделение 177 новорожденных различного гестационного возраста нагруппы в зависимости от параметров проводимой респираторной терапии.Группа 1А:дети с «жесткими» параметрамиИВЛ (n=98)Группа 1В:дети со стандартными параметрамиИВЛ (n=79)Масса тела (гр)1А11А21А31В11В21В3Менее1000(n=23)10002500(n=37)Более2500(n=38)Менее1000(n=25)10002500(n=31)Более2500(n=23)Определение значимости патологических факторов перинатального периода вразвитии тяжелой ДН с необходимостью в проведении ИВЛ с «жесткими»параметрами.2 этапСравнительный анализ частоты и выраженности микроаспирации желудочногосодержимого, характера нозологичекого спектра у детей в группах.3 этапОпределение частоты и особенностей ВАП и БЛД у детей в группах.4 этап2А(катамнез детей с «жесткими»параметрами ИВЛ в неонатальномпериоде) (n=83)2В (катамнез детей со стандартнымипараметрами ИВЛ в неонатальномпериоде) (n=64)Определение особенностей течения и исходов бронхолегочной патологии впервые 2 года жизни у детей в зависимости от параметров респираторнойтерапии, проводившейся в неонатальном периоде, наличия/отсутствиямикроаспирации желудочного содержимого и БЛД.37Таким образом, 177 новорожденных, включенных в исследование, напервом этапе были подразделены на 2 группы:Группу 1А составили 98 детей с «жесткими» параметрами ИВЛ внеонатальном периоде, подразделенные в зависимости от массы тела намомент рождения на три подгруппы: масса тела менее 1000 грамм – 23ребенка (подгруппа 1А1), масса тела 1000-2500 грамм – 37 детей (подгруппа1А2), масса тела более 2500 грамм – 38 детей (подгруппа 1А3).В группу 1В вошли 79 детей со стандартными параметрами ИВЛ внеонатальном периоде, подразделявшихся в соответствии с массой тела намомент рождения на следующие подгруппы: менее 1000 грамм – 25 детей(подгруппа 1В1), масса тела 1000-2500 грамм – 31 ребенок (подгруппа 1В2),масса тела более 2500 грамм – 23 ребенка (подгруппа 1В3).Критери «жестких» режимов ИВЛ [37] представлены в таблице 2.1.Таблица 2.1.Критерии «жестких» режимов ИВЛ в зависимости от массы телаПараметр ИВЛ* МАР (см.вод.ст.)FiO2PIP(см.вод.ст.)Масса тела (гр)Менее 1000>8-10>0,4>201000-2500> 10-12>0,6 – 0,8>20-25Более 2500>12-15>0,6 – 0,8>25Примечание: МАР – среднее давление в дыхательных путях; FiO2 –концентрация кислорода в кислородо-воздушной смеси; PIP – давление навдохе.Стандартными параметрами явились уровни МАР, FiO2 и PIP, непревышающиенормативныезначения,определяемыемассойтелановорожденного.Разрешение на проведение исследования было получено от этическогокомитета ФГБОУ ВО «ВГМУ им.
Н.Н. Бурденко», протокол №6 от 27 ноября2014 г.. У всех родителей или официальных опекунов обследованных детейбыло получено добровольное информированное согласие на проведение38диагностическихилечебныхманипуляций,атакжеиспользованиеполученных клинических и анамнестических данных в целях проведенияисследования.2.2. Критерии верификации диагнозовСтепень тяжести ДН устанавливалась на основании результатовлабораторного определения газов крови, согласно критериям стандартнойклассификации тяжести ДН [25] (табл. 2.2.).Таблица 2.2Лабораторные критерии степени тяжести ДН [25]Степень тяжести ДННормаIIIIIIДиагнозВАПPaO2 мм.рт.ст.≥ 8060 – 7940 – 59< 40устанавливалсяприSaO2 %≥ 9590 – 9475 – 89< 75появленииклиническихирентгенологических признаков инфекционно-воспалительного поражениялегких спустя 48 часов после интубации и начала ИВЛ, при отсутствиипризнаков пневмонии перед интубацией.
Критерии диагноза ВАП включалиналичие очаговых или инфильтративных теней на рентгенограмме спустя 48часов после интубации и начала ИВЛ, лейкоцитоз выше 25х109/л и сдвиг влейкоцитарной формуле влево. Основные физикальные данные в раннемнеонатальномпериоде,включающиеобилиемелкопузырчатых,крепитирующих хрипов, тахикардию, приглушение тонов и расширениеграниц сердца, пенистое отделяемое из верхних дыхательных путей,нарастающую дыхательную недостаточность, апноэ, приступы цианоза,синдром угнетения ЦНС – имеют сходство с физикальными данными приРДСН.
К сопутствующим отличительным клиническим критериям ВАПможно отнести дисфункцию желудочно-кишечного тракта со снижениеммоторно-эвакуаторнойпериферическойфункциижелудкамикроциркуляции,иувеличениекишечника,нарушениепечениселезенки,ипатологическую гипербилирубинемию [14, 28, 39].39КритериидиагнозаБЛД(всоответствиисКлассификациейклинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, 2009 [28])включали: ИВЛ на первой неделе жизни и/или респираторная терапия спостоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовыекатетеры (Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)); терапия кислородомболее 21% в возрасте 28 дней и старше; дыхательная недостаточность,бронхиальная обструкция в возрасте 28 дней и старше, зависимость откислорода, развивающаяся при проведении кислородотерапии (ИВЛ, CPAP).Диагноз классической формы БЛД недоношенных устанавливалсянедоношенным детям с респираторным дистресс-синдромом новорожденного(РДСН), находившимся на ИВЛ с «жесткими» режимами более 3 суток.
НарентгенограммеоргановгруднойклеткиприданнойформеБЛДприсутствовали пневмофиброз, буллы, гиперинфляция.Диагноз новой формы БЛД недоношенных устанавливался детям сгестационным возрастом < 32 недель, получавшим сурфактантную терапию инаходившимся на ИВЛ со стандартными параметрами вентиляции. Нарентгенограмме органов грудной клетки имело место гомогенное затемнениегрудной клетки без гиперинфляции или с минимальной степенью еёвыраженности.Диагноз БЛД доношенных устанавливался доношенным детям [9].При постановке диагнозов обструктивного бронхита и острогобронхиолита на этапе катамнестического наблюдения использовалиськритерии новой отечественной рабочей Классификации бронхолегочныхзаболеваний у детей (2009) [28].Клинические и рентгенологические критерии диагноза острогообструктивного бронхита включали экспираторную одышку, свистящеедыхание, диффузные сухие и разнокалиберные влажные хрипы в легких,усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочной ткани,отсутствие инфильтративных и очаговых теней в легких.40Клинические и рентгенологические критерии диагноза острогобронхиолита были представлены выраженной экспираторной одышкой до80-90 в минуту, свистящим выдохом, цианозом, втяжением межреберий,диффузными мелкопузырчатыми хрипами аускультативно, коробочнымоттенком перкуторного звука, тахикардией и ослаблением сердечных тоновпри выраженной ДН.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
