Диссертация (1154815), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Выявлено, что вегетативная дисфункцияспреобладаниемтонусасимпатическойнервнойсистемыможетсопровождаться гипомоторной дискинезией кишечника, проявляющейсясрыгиваниемсраннегонеонатальногопериода,повышеннымгазообразованием, снижением моторики кишечника вплоть до пареза,14запорами [42]. Преобладание тонуса парасимпатической нервной системысопровождаетсягипермоторнойдискинезиейкишечника,характеризующейся более поздней манифестацией ГЭР – к концу первогомесяца жизни, спазмом кишечной стенки с болевым синдромом, лактазнойнедостаточностью [7, 11, 31, 54].Установлено, что слизистая оболочка пищевода но фоне ГЭРхарактеризуется гиперплазией эпителиоцитов, продуцирующих эндотелин-1,который обладает сосудосуживающим действием, синтазу оксида азота,участвующую в образовании оксида азота, снижающего тонус НПС [20, 22].Кроме того, имеет место снижение экспрессии эпителиоцитов пищевода,продуцирующих кальретинин и эпителиоцитов желудка, продуцирующихмелатонин, что приводит к уменьшению уровня кальретинина и мелатонина,повышающих тонус сфинктерного аппарата пищевода [21].Снижение давления НПС может быть связано не только с гестационннойи/или морфофункциональной незрелостью, дисрегулирующими влияниямисо стороны ВНС, но и с повышением уровня гастроинтестинальных гормонов(вазоактивногоинтестинальногопептида,соматостатина,глюкагона,холецистокинина, секретина, энкефалинов), а также с применением рядалекарственных препаратов (метилксантины, кортикостероиды) [31, 38].
Таквыявлено, что применение антенатальной профилактики кортикостероидамисопровождаетсяноворожденныхразвитиемГЭРпостнатальнов 41% случаев, в тоунедоношенныхвремя как при отсутствиикортикостероидной профилактики, ГЭР был выявлен в 16% случаев [59].Ятрогенные причины развития патологического ГЭР включаютнетолько применение лекарственных препаратов, одним из побочных эффектовкоторых является снижение тонуса НПС, но и проводимую интенсивнуюреспираторную терапию [95].Особая тяжесть патологии бронхолегочной системы неонатальногопериода связана с развитием тяжелой дыхательной недостаточности (ДН),сопровождающейся выраженными метаболическими изменениями, что15требует проведения респираторной терапии.
Применение малоинвазивныхреспираторных технологий, заключающихся в поддержании постоянногоположительного давления в дыхательных путях через носовые катетеры, впроцессе выхаживания новорожденных позволило снизить частоту развитияосложнений,связанныхспатологическимдействиемклассическойискусственной вентиляции легких [2, 10, 13]. Однако, в ряде случаев, в видуособойтяжестисостояния,малоинвазивными методамипроведениеневозможно иреспираторнойтерапиинеобходимым становитсяподдержание и восстановление функции дыхания методом классическойИВЛ.Сосудыслизистойоболочкижелудочно-кишечноготрактахарактеризуются низкой способностью к ауторегуляции кровотока вусловиях циркуляторной гипоксии с отсроченной реакцией на гиповолемиюи последующим длительным сохранением компенсаторного спазма сосудовмикроциркуляторного русла после восстановления системного кровотока [26,126, 145, 154].
Анатомо-функциональные особенности, представленныеизначально низким содержанием эритроцитов и, следовательно, кислорода вмукозном слое за счет эффекта разведения при всасывании жидкости ипитательных веществ, предрасполагают к повышенной чувствительностислизистой оболочки желудочно-кишечного тракта к ишемии [26, 63, 67, 70,78,113].Крометого,междусосудамимукозногослояимеютсякоммуникации, что предрасполагает к шунтированию крови с развитиемгипоперфузии и ишемии в поверхностных слоях слизистой оболочки,включая ворсинки [26, 62, 66, 85, 86, 116].
Данные особенности уноворожденных, главным образом у недоношенных детей, характеризуютсямаксимальной степенью выраженности с угнетением компенсаторныхмеханизмов регуляции артериального кровотока [57].Искусственная вентиляция легких с ПДКВ сопровождается стимуляциейсимпатическойВНСифункцииренин-ангиотензин-альдостероновойсистемы с повышением уровня катехоламинов в крови и развитием стойкойвазоконстрикции, в том числе и в сосудах стенки желудочно-кишечного16тракта, поджелудочной железы [69, 97, 138, 151]. Продолжающаясяциркуляторная гипоксия желудочно-кишечного тракта на фоне длительнойреспираторной терапии с ПДКВ приводит к образованию эрозий и язвслизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, а также снижаетактивность перистальтики с замедлением эвакуации желудочного икишечного содержимого со стимуляцией ГЭР [26, 80, 100, 142, 143].
Нопрежде всего неблагоприятные эффекты ПДКВ связаны с ухудшениемцентральной гемодинамики и снижением артериального давления вследствиеуменьшения венозного возврата к сердцу и, соотвественно, снижениясердечного выброса [74, 84, 105, 130]. Эти патологические измененияразвиваются вследствии ПДКВ - индуцированного повышения давления вгрудной клетке и плевральной полости, что снижает «присасывающее»действие правых отделов сердца и уменьшает венозный возврат [75, 87, 88].Крометого,повышаясопротивлениевсосудахмалогокругакровообращения, ПДКВ вызывает повышение нагрузки на правые отделысердца, с понижением наполнения левых отделов, что уменьшает ударныйобъем левого желудочка и, следовательно, сердечный выброс [89, 99, 136].Помимо гипоперфузии на фоне вазоконстрикции и циркуляторнойгипоксии, индуцированной ИВЛ, важное значение в патогенезе поврежденияслизистой оболочки желудочно-кишечного тракта имеет реперфузия,происходящая после восстановления кровообращения в сосудах стенкижелудочно-кишечного тракта.
Феномен негативного действия реперфузиисвязан не только с резким увеличением кровотока и дилатацией сосудистойстенки, что может привести локальным кровоизлияниям и ишемииприлежащих участков слизистой, но и с образованием большого количествасвободных радикалов, инициирующих реакции перикисного окислениялипидов, лежащие в основе поражения клеточных мембран и гибели клеток[26, 66, 71, 79, 101].Искусственная вентиляция легких способна индуцировать цитокиновоеповреждение внутренних органов, в том числе желудочно-кишечного тракта,17посредством стимуляции секреции иммунокомпетентными клетками влегких интерлейкина 1, 8, фактора некроза опухолей с последующимпоступлением провоспалительных медиаторов в системный кровоток иполисистемной диссеминацией с инициацией системной воспалительнойреакции [102, 109, 120, 140, 153].
Ишемически поврежденные структурныекомпонентывыработкестенкижелудочно-кишечноголокальныхмедиаторовтрактасамивоспаления,чтоспособныкувеличиваетконцентрацию цитокинов и стимулирует процессы воспаления [57, 68, 71,119, 139].Одним из наиболее часто обсуждаемых негативных эффектов ИВЛявляется повреждение легких свободными радикалами кислорода, чтоувеличивает риск развития бронхолегочной дисплазии [40].
Свободныерадикалы кислорода образуются при присоединении электронов к внешнемукольцу и могут вызвать разрушение клеточной мембраны, расщеплениебелковых молекул, повреждению дезоксирибонуклеиновой кислоты [150].Новорожденный попадает в относительно богатую кислородом среду, посравнению с антенатальными условиями развития плода, что повышаетнагрузкуназащищающиеотоксидантногострессаферментыантиоксидантной системы, которая в неонатальном периоде отличаетсяснижениемфункциональнойактивности,особенновыраженнойунедоношенных детей. Активность основных антиоксидантных ферментов каталазы, глутатионпероксидазы, супероксиддисмутазы, параллельно сальвеоляризацией, ростом капиллярной сети легких, созреванием системысурфактанта, интенсивно нарастает в последний триместр беременности[107]. Увеличение количества и общей площади альвеол, количествалегочных капилляров, становление сурфактантной и антиоксидантной системподготавливаетплодкпереходуизотносительногипоксическойвнутриутробной среды к относительно гипероксической внешней среде [118,135].
Преждевременное рождение создает риск повреждения свободнымирадикалами кислорода вследствие незрелости системы антиоксидантной18защиты [68, 71, 76, 92]. Как известно, свободные радикалы кислородаобладают полисистемным повреждающим действием, с вовлечением впроцесс как бронхолегочной системы, так и центральной нервной системы(ЦНС), желудочно-кишечного тракта, вызывая нарушение регулирующихцентральных влияний на функциональную активность желудочно-кишечноготракта и повреждая местное рецепторное звено гастроинтестинальнойсистемы. Кислород, являясь мощным вазодилататором сосудов легких,стимулирует выработку оксида азота, вызывающего релаксацию НПС иснижающего перистальтическую активность пищевода [36, 60, 142]. Такимобразом, свободнорадикальное патологическое действие приводит не толькоразвитиюбронхолегочнойиневрологическойпатологии,ноифункциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Идеальныйуровень сатурации кислорода у новорожденных различного гестационноговозраста не имеет четких значений и колеблется от 90% до 92%.
Именноограничение сатурации кислорода до 92% привело к значимому снижениючастоты ретинопатии, БЛД, перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ) унедоношенных детей [8, 23, 35, 60, 115].Важную роль в ИВЛ-индуцированном нарушении функции желудочнокишечного тракта играют сопутствующие медикаментозные назначения иособенности ухода.
Так седация на фоне проведения ИВЛ не только угнетаетфункциональную активность сфинктерного аппарата верхних отделовжелудочно-кишечного тракта и активность перистальтики, способствуяпроксимальному ГЭР, но и вызывает несостоятельность антиаспирационныхмеханизмов,чтоможетприводитькмикроаспирациижелудочногосодержимого [83, 93, 117, 125, 149]. Отмечено, что новорожденные,находящиеся на ИВЛ более 5-7 дней, характеризуются снижениемэвакуаторной способности желудка, активности перистальтики тонкогокишечника,чтоклиническипроявляетсявпатологическомобъемеостаточного содержимого желудка, повышенном газообразовании с вздутиемживота, уменьшении кишечных шумов при аускультации [69, 114, 120, 122].19Зондовое кормление является необходимой мерой для проведенияэнтерального кормления у новорожденных, находящихся на ИВЛ, но ономожет сопровождаться механической травматизацией слизистой оболочкипищевода и желудка, а также снижением тонуса сфинктерного аппаратаверхних отделов желудочно-кишечного тракта [52, 53, 59].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
