Диссертация (1154815), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Определялись PaO2,PaCO2, SaO2, рН в артеризированной капиллярной крови. Неинвазивныйметод мониторинга насыщения кислородом артериальной крови включалтранскутанный контроль SatO2 посредством пульсоксиметрии.Микробиологическое исследование ТБА, проводили с использованиемпитательных сред: энтерококк агар, кровяной агар, агар Эндо, желточносолевой агар, агар для Pseudomonas, агар Сабуро. Время инкубации при 37°Ссоставляло 48 часов. Антибиотикограмма составлялась с помощью дискодиффузионного метода. Для определения чувствительности выделеннойгрибковой микрофлоры к антимикотическим препаратам применялся«Фунгитест».2.3.3.
Рентгенологические и ультразвуковые методы исследования.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, брюшнойполости проводилось с помощью рентгенологического комплекса «СпектрАп», по стандартной методике в рентгенологическом отделении БУЗ ВО«Воронежская областная детская клиническая больница №1» (зав.отд. – О.Д.Демченко). Доза лучевой нагрузки при рентгенографии органов груднойклетки составила 0,1 мкЗиверт, при рентгенографии органов брюшнойполости составила 0,6 мкЗиверт. Кратность проведения рентгенологическогоисследованияоргановгруднойклеткисоответствовалатяжестибронхолегочной патологии.Нейросонографическоеисследованиепроводилосьвотделенииультразвуковой диагностики БУЗ ВО «Воронежская областная детскаяклиническая больница №1» (зав.
отд. - Антипова Е.В.), аппаратом Voluson730 (General Electrics, США), секторальными датчиками с частотой 3,5-5,5МГц.Присканированийнейросонографическомчерез большойисследованииродничокподпроводиласьразличнымисерияугламис47получением саггитальных, фронтальных срезов и через чешую височнойкости с получением горизонтальных срезов [12].При проведении нейросонографии визуализировались геморрагическоепоражение ЦНС, представленное ВЖК I-IV степени, гипоксическиишемическое поражение ЦНС, ПВЛ.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилосьаппаратом Voluson 730 (General Electrics, США), датчиками с частотой 3,55,5 МГц в отделении ультразвуковой диагностики БУЗ ВО «Воронежскаяобластная детская клиническая больница №1» (зав.
отд. - Антипова Е.В.).Допплерэхокардиографическое исследование выполнено аппаратомKrets Voluson 730 Expert (General Electrics, США), датчиками с частотой 4,76,8 МГц по стандартной методике. Датчик располагался в верхушечной,парастернальной,парастернальной,низкогосупрастернальнойподреберной,легочногососудистогоюгулярной,подмечевиднойсопротивлениявысокойпозициях.свысокимлевойКритериемобъемомшунтирования явился голодиастолический возврат крови в легочнуюартерию с высокой скоростью потока. Систолическое давление в легочнойартерии (PAPs) определяли с помощью модифицированного уравненияBernoulli (по градиенту трикуспидальной регургитации): PAPs = 4 x Vmax2 +RAP, где Vmax – скорость потока трикуспидальной регургитации, RAP –давление в правом предсердии. Легочную гипертензию диагностировали присистолическом давлении в легочной артерии >30 мм рт.
ст. [4, 43].Исследование выполнено кардиологом БУЗ ВО «Воронежская областнаядетская клиническая больница №1», д.м.н. Е.А. Беловой.2.4. Методы лечения2.4.1. Коррекция функциональных нарушений желудочнокишечного тракта1.Позиционнаякоррекцияиграетосновополагающуюрольвпрофилактике и уменьшении выраженности ГЭР в связи с физиологически48обусловленным препятствием обратному току содержимого желудка впищевод и улучшению клиренса пищевода.Позиционная коррекция у детей, находящихся на ИВЛ включалапостоянное антирефлюксное расположение головного конца кроватки подуглом 30° и кормление под углом 40°-50°, с последующей вертикализацией(у детей, не находящихся на ИВЛ) на период в 10-15 мин.2.
Изменение кратности, объема и скорости введения энтеральногопитания. Дробное кормление с увеличением кратности и уменьшениемразовогообъемакормлений,либо(принизкойаккомодационнойспособности желудка) перевод на непрерывное энтеральное введениенутриентов через перфузор [108]. У детей, находящихся на ИВЛ,увеличение объема энтеральной нагрузки определялось клиническимстатусом, моторно-эвакуаторнойспособностью желудочно-кишечноготракта и активностью пепсина в ТБА.3. Диетологическая коррекция у доношенных была основана наприменении антирефлюксных смесей в составе энтерального питания приискусственном вскармливании.
Объем вводимой антирефлюксной смесиопределялсявыраженностьюГЭРимикроаспирациижелудочногосодержимого и варьировал от 1/4 до 3/4 от разового объема кормления [4].Ряд детей был полностью переведен на вскармливание антирефлюкснымисмесями на период не превышающий 1 месяц.4. Медикаментозная коррекция включала проведение заместительнойферментативной терапии препаратами лактазы (у детей с лактазнойнедостаточностью).
За 10 минут до процедуры кормления в разведенномвиде из расчета 700 единиц фермента лактазы на 100 мл грудного молокаили молочной смеси [42].2.4.2. Коррекция бронхолегочной патологииБронхолегочная патология занимает ведущее место в нозологическойструктуре неонатального периода, главным образом у недоношенных детей.Возникающие в раннем неонатальном периоде респираторные нарушения49являются наиболее частой причиной летальных исходов и формированияхронической бронхолегочной патологии, что требует, как адекватноподобранной лечебной тактики, так и проведения профилактическихмероприятий.ПрофилактикаРДСНвключалаантенатальноепроведениекурсакортикостероидов беременным женщинам на сроке 23-34 недели гестациипри наличии угрозы преждевременных родов.
Второй курс пренатальнойпрофилактики РДСН проводился в случае повторного развития угрозыпреждевременных родов при сроке менее 33 недель гестации, через 2-3недели после первого курса [13].Постнатальнопроводилизаместительнуютерапиюэкзогеннымсурфактантом по рекомендуемой Российской ассоциацией специалистовперинатальной медицины методике у новорожденных группы риска поразвитию РДСН [13].С целью профилактики развития БЛД и отучения ребенка от аппаратаИВЛ, в ряде случаев, проводилась терапия дексаметазоном, согласнорекомендованнойсхемевведенияданногопрепарата[9].Лечебныемероприятия включали проведение респираторной, антибактериальной,ингаляционной, бронхолитической, муколитической, диуретической терапии.Основным методом терапии инфекционно-воспалительных процессов вбронхолегочной системе у новорожденных, находящихся на ИВЛ, являетсярациональная антибактериальная терапия, которая может проводиться двумяметодами: эмпирическим и этиотропным.
Начальная терапия проводиласькак правило, антибактериальными препаратами широкого спектра действия.После получения результатов бактериологического исследования ТБА,крови, мазков слизистой ротовой полости, посевов с катетера или с кожи взоне катетера после его удаления, с определением чувствительностивыделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам переходили наэтиотропную терапию.50В настоящее время, учитывая полирезистентность и комбинированныйхарактер микробиологического спектра, выделяемого при бронхолегочнойпатологии у новорожденных, доказанную клиническую эффективность имеетстартоваядеэскалационнаятерапия,позволяющаядостигнутьболеевыраженного прогресса в лечении и снизить показатели летальности.Предпочтение в данном случае отдавалось таким антибактериальнымпрепаратам как Меронем, Цефоперазон в сочетании с Ванкомицином,Линезолидом.Важноезначениеимелапрофилактикаилилечениекоморбидной грибковой инфекции посредством введения препаратовфлюконазола – Микосист, Дифлюкан.
При высеве грибковой флоры нечувствительной к флюконазолу – назначался Кансидас, Вифенд [53].Продолжительностькурсаантибактериальнойтерапииопределялосьиндивидуальной клинической динамикой. Характер течения бронхолегочнойпатологииуноворожденныхопределялнеобходимостьнесколькихпоследовательных курсов комбинированной антибактериальной терапии,проводимых под динамическим микробиологическим контролем.РеспираторнаятерапиявключалапроведениеИВЛ,созданиепостоянного положительного давления в дыхательных путях через носовыекатетеры – назальная CPAP терапия, кислородотерапию.Назальная CPAP терапия проводилась новорожденным с клиникой ДН, вранний период после прекращения ИВЛ, при отсутствии апноэ, наличиисоответствующих показателей газового состава и рН крови (РаО2 менее 50мм.рт.ст., FiO2 во вдыхаемой смеси более 0,6-0,7, РаСО2 менее 50-55мм.рт.ст., рН ≥ 7,25) [25, 36, 51, 105].Показаниями к проведению ИВЛ были:Абсолютные: рН менее 7,20 (независимо от формы патологии);РаСО2 более 55-60 мм.рт.ст., рН ≤ 7,25 при содержании кислорода вовдыхаемой смеси более 70% и РаО2 (арт.) менее 50 мм.рт.ст.51Относительные: неэффективность СРАР по поддержанию оксигенации,рецедивирующие апноэ (если консервативные методы не дают эффекта),клиническая картина шока, труднокупируемые судороги [36, 51].РежимыпроведенияИВЛподбиралисьвсоответствиисиндивидуальным респираторным статусом пациентов и включали CMV,SIMV с переходом на назальный СРАР.Кислородотерапия пациентам с самостоятельным дыханием, присохраняющейсяпотребностивдотациикислорода,проводиласьпреимущественно в детской кислородной палатке, с концентрациейкислорода в кислородо-воздушной смеси от 40% до 60%, потоке 4-10 л/мин[25, 51].2.5.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
