Диссертация (1154815), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Отмечают, что уровень карбонилированных белков был значительновыше у детей с обильным проксимальным кислым ГЭР, но повышениеуровня белков карбонилирования является косвенным неспецифическимкритериемидостовернонеможетсвидетельствоватьофактемикроаспирации желудочного содержимого. Данный метод исследованияцелесообразно использовать в комплексной диагностике, где помимоколичествакарбонилированных белков в ТБА оцениваются маркерыжелудочного происхождения [134].Описаны такие тесты на микроаспирацию желудочного содержимого,как ниточковая проба с конго-красным и качественная проба с салицилатомнатрия.
Ниточковый тест с конго-красным, предложенный А.В. Можейко иС.В.ЦарегородцевымжелудочногосодержимоговнутрипищеводногосалицилатомразработанрН.натрия,вдляопределенияпищеводКачественнаяпредложеннаяипробаэтимивысотызабросаопределенияуровнянажемикроаспирациюавторами,спозволяетопределить в ТБА вещества желудочного происхождения посредствомцветнойреакциикислыхкомпонентов желудочногосодержимогоссалицилатом натрия и треххлористого железа [55].Обращает на себя внимание тот факт, что описанные методикиверификациипатологическогоГЭРимикроаспирациижелудочногосодержимого, в ряде случаев, невозможно применить в неонатальномпериоде в силу особенностей гестационного возраста, массы тела иклинического статуса новорожденного.
Ограничением к применению служитметодологиясамогоисследованиясиспользованиемпрепаратов,противопоказанных в неонатальном периоде, высоким риском осложнений,необходимостью в большом объеме биологической среды для исследования,низкими чувствительностью и специфичностью метода, что не позволяетполучить достоверное подтверждение как микроаспирации желудочногосодержимого, так и наличия патологического ГЭР.30Рентгенологическоеаспирациибольшихисследованиеколичестворгановжелудочногогруднойклеткисодержимогоприпозволяетопределить наличие инфильтратов и их преимущественную локализацию.Установлено, что при аспирационном синдроме в легких выявляютинфильтраты, локализованные, главным образом в задних сегментах верхнихдолей и/или верхних сегментах нижних долей [16, 19].
Но при хроническоймикроаспирации,яркаярентгенологическаякартинасмассивнымиинфильтратами, как правило, не наблюдается, что делает невозможнымустановить факт микроаспирации, ориентируясь на данные рентгенограммы.Таким образом, перспективным является разработка универсальногоспособадостоверногоподтверждениякакфактамикроаспирациижелудочного содержимого, так и факта патологического проксимальногоГЭР у новорожденных различного гестационного возраста и клиническогостатуса.1.5.Современныеподходыкпрофилактикеитерапиимикроаспирации желудочного содержимого у детей первых месяцевжизни.В основе профилактики и терапии микроаспирации желудочногосодержимоголежитдиетологическаяимедикаментознаякоррекцияпатологического ГЭР, а также коррекция коморбидной патологии ипроводимой интенсивной, в том числе респираторной, терапии.Диетологическая терапия патологического ГЭР, протекающего свозможноймикроаспирациейжелудочногосодержимого,включаетприменение специальных антирефлюксных смесей (АРС), отличием которыхот стандартных адаптированных смесей является содержание загустителей(камедь рожкового дерева, гуаровая камедь, рисовый и кукурузный крахмал),увеличивающихплотностьжелудочногосодержимогоиснижающихвероятность гастроэзофагеальной регургитации [19].
Антирефлюксные смесиу доношенных новорожденных (у недоношенных после 40 недельпостконцептуального возраста) назначаются в качестве лечебной дотации на31фоне искусственного вскармливания в количестве 1/4, 1/2, 3/4 от разовогообъема кормления. В ряде случаев при искусственном вскармливаниивозможен полный переход на АРС [59]. Но при всех положительныхвлияниях АРС, способствующих уменьшению выраженности ГЭР, имеются инегативные особенности, связанные с активностью всасывания нутриентовАРС из желудочно-кишечного тракта. Установлено, что камедь-содержащиеАРС, сгущая содержимое желудка и, соответственно, кишечника, снижаютактивность всасывания таких нутриентов как белки, жиры, цинк, железо,марганец, что дает основание для ограничения объема АРС и длительностипитания АРС. Подобный побочный эффект отсутствует у АРС, содержащих вкачестве загустителя кукурузный или рисовый крахмал, эти АРС возможноприменять в полном объеме кормления, длительно [47, 53].
Вместе с тем, всеАРС могут характеризоваться несоответствием между уровнем белка,калорийиособенностямиклиническогостатусановорожденных,находящихся на ИВЛ, новорожденных в постреанимационном периоде,имеющих повышенные потребности в энергии и пластическом материале,что создает потребность в высококалорийном, богатым белком питании, иделает нежелательным кормление исключительно АРС.В связи с этимцелесообразно аргументировать назначение лечебного антирефлюксногопитания, особенно полный переход на него [54, 55].В целях уменьшения газообразования и, тем самым, снижения давленияв брюшной полости с предотвращением развития ГЭР, у детей, находящихсянаискусственномнедостаточностью,илисмешанномцелесообразновскармливании,применениеслактазнойнизколактозных,безлактозных смесей или введение в состав комплексной терапии экзогеннойдотации лактазы [7, 24, 50, 59].Помимо состава энтерального питания, большое значение имеетпозиционная (постуральная) терапия, препятствующая ГЭР, улучшающаяклиренс пищевода, снижающая вероятность развития эзофагита и аспирациижелудочного содержимого.32Эффективность в профилактике и уменьшении выраженности ГЭРимеетдробноекормлениесувеличениемкратностикормлений,уменьшением объема разового кормления и, при необходимости зондовогокормления, непрерывное введение энтерального питания через постоянныйзонд.
Оба подхода к энтеральному питанию направлены на профилактикуизбыточной объемной нагрузки на желудок и ретенции остаточногосодержимого в патологическом количестве. Выбор характера энтеральноговведения нутриентов определяется индивидуально, в соответствии склиническим статусом и толерантностью к энтеральной нагрузке [131, 137].Важнымзвеномвуменьшениичастотыивыраженностипатологического ГЭР и микроаспирации желудочного содержимого являютсяпрофилактические мероприятия, направленные на ограничение примененияпрепаратов, снижающих тонус НПС и активность моторики верхних отделовжелудочно-кишечного тракта [7, 42]. Проведенные исследования установилизависимость выраженности микроаспирации желудочного содержимого отвида применяемого метилксантина. Так отмечено, что дети первого месяцажизни, находящиеся на ИВЛ и получающие эуфиллин (аминофиллин) всоставе интенсивной терапии, имели большую частоту микроаспирации –55,1%, в сравнении с новорожденными, получавшими кофеин (кофеинбензоат натрия) – 44,9%.
Кроме того, было установлено, что применениеэуфиллина сопровождалось большей активностью пепсина в ТБА, чтосвидетельствовало о значимых побочных эффектах данного препарата,стимулирующих ГЭР. Выявлено дозозависимое патологическое действиеэуфиллина на функциональную активность верхних отделов желудочнокишечного тракта с нарастанием выраженности микроаспирации по мереувеличения суточной дозы эуфиллина, главным образом у детей сгестационным возрастом менее 35 недель [141].***Несмотря на определенные достижения в исследовании взаимосвязифункциональныхнарушенийжелудочно-кишечноготрактаи33микроаспирации желудочного содержимого, основное количество работкасаются детей второго полугодия жизни и старше, поскольку крайне сложноподобрать методику достоверной верификации микроаспирации у пациентовнеонатального периода.
Таким образом, ряд вопросов требует дальнейшегоизучения в целях оптимизации оказания помощи данной категориипациентов, а именно:- нет данных о роли патологических факторов перинатального периода внарушениях периода ранней адаптации, требующих проведения ИВЛ с«жесткими» параметрами;- недостаточно изучены особенности влияния параметров ИВЛ начастоту и выраженность микроаспирации желудочного содержимого у детейв неонатальном периоде:-нетсведенийобособенностяхбронхолегочнойпатологиинеонатального периода и ее исходах у детей в зависимости от параметровпроводимойреспираторнойтерапииимикроаспирациижелудочногосодердимого.В связи с выш изложенным, целесообразным является дальнейшееизучениехарактеравлиянияпараметровИВЛнамикроаспирациюжелудочного содержимого у новорожденных.34ГЛАВА IIПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проводилось в период с 2011г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
