Диссертация (1154815), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Причем нетсущественного различия в частоте и выраженности этих осложнений междупостоянным стоянием зонда и введением зонда при каждом кормлении.Зондовое кормление стимулирует не только ГЭР, но и дуоденогастральныйрефлюкс (ДГР), при котором содержимое двенадцатиперстной кишкипоступает в желудок, принося в своем составе не только компоненты желчи,но и кишечную грамм-отрицательную микрофлору, которые при забросежелудочного содержимого в пищевод могут вызвать кислотное, детергентноеповреждение и микробное воспаление в слизистой оболочке с развитиемэзофагита [121, 148, 149].Взаимосвязь функциональных нарушений желудочно-кишечного трактаи бронхолегочной патологии представлена большой частотой ассоциацииГЭР и бронхообструктивного синдрома, патофизиологическим механизмомкоторого,вданномслучае,служитмикроаспирацияжелудочногосодержимого и развитие химического пневмонита [18, 19, 94].
Развитиебронхоспазма на фоне ГЭР было отмечено еще в конце XIX века: УильямОслер в 1892 году описал приступ удушья, возникший после приема пищи,далее Мендельсон в 1949 году подробно описал эпизод бронхоспазма,вызванный аспирацией содержимого желудка. Проблема взаимосвязибронхолегочной патологии и функциональных нарушений желудочнокишечного тракта продолжает оставаться актуальной и в настоящее время, очем свидетельствуют многочисленные публикации, касающиеся описаниябронхообструктивного синдрома на фоне ГЭР [20, 55, 105, 132].
Однако восновном количестве работ нет достоверного лабораторного подтвержденияфакта аспирации желудочного содержимого, и ГЭР-ассоциированноепроисхождение бронхообструктивного синдрома подтверждалось только20выраженной корреляцией случаев патологического ГЭР со случаямибронхообструкции [106, 147]. Следует отметить крайнюю скудностьлитературных данных о частоте достоверно подтвержденного фактамикроаспирации желудочного содержимого на фоне патологического ГЭР внеонатальномпериоде,атакжеовзаимосвязимикроаспирациисбронхолегочной патологией у детей в первые месяцы жизни [55, 92, 96]. Вотношении патогенеза бронхолегочной патологии на фоне ГЭР ситуацияобстоит более прогрессивно и даны детальные описания патогенетическихмеханизмов.
Так выделено два основных патогенетических механизмаразвития кардиореспираторных симптомов на фоне патологического ГЭР:микроаспирация желудочного содержимого и стимуляция ваговагальныхрефлексоввследствиеповторяющихсяэпизодовГЭРсразвитиемрефлекторного ларингоспазма, бронхоспазма, рефлекторного центральногоапноэ, рефлекторной брадикардии [34]. При этом сочетанное течениебронхолегочной патологии и ГЭР характеризуется взаимным отягощением,поскольку нарастающая выраженность бронхобструктивного синдромасопровождается повышением градиента давления между грудной клеткой ибрюшной полостью, провоцируя патологический ГЭР [18, 19].Патогенез микроаспирации желудочного содержимого включаетнетолько наличие патологического ГЭР с забросом желудочного содержимогов ротовую полость, но и несостоятельность антиаспирационных механизмов(координация актов сосания и глотания, рефлекторное закрытие голосовойщели при глотании) вызванную недоношенностью, морфофункциональнойнезрелостью, гипоксическим, геморрагическим поражением ЦНС, седациейна фоне ИВЛ [107, 132].В большинстве случаев сложно ответить однозначно на вопрос, какой изперечисленных факторов первичен в развитии микроаспирации желудочногосодержимого.
Безусловно, базовый гестационный, неврологический статусиграет важную роль в активности антиаспирационных механизмов, в раннемонтогенезе желудочно-кишечного тракта и в развитии дисфункций,21сопровождающихся гастроинтестинальной дискинезией с ретрограднымдвижениемсодержимогожелудкаикишечника,увеличиваярискмикроаспирации. Но, помимо эндогенных факторов, значимую роль вразвитии дисфункций желудочно-кишечного тракта играют ятрогенныевоздействия, а именно проведение респираторной терапии [14, 26, 83].1.2. Пищеводные и внепищеводные клинические проявленияпатологического ГЭР.Патологический ГЭР у новорожденных и детей грудного возраста,проявляетсянеоднократноповторяющимисяэпизодамиобильнойрегургитации, рвоты, возникающими через час и позднее после кормления,симптомом «мокрой подушки» как следствие пассивного ГЭР, криком прикормлении, нарушением сна, повторными отитами, ларингитами, тахи- илибрадикардией [81].
При проведении эзофагогастродуоденоскопии возможновыявление рефлюкс-эзофагита. Повторные эпизоды обильной регургитацииприводят к развитию алиментарной недостаточности с гипотрофией,бледностью кожи. Изменение рН в ротовой полости на фоне проксимальногоГЭР, может сопровождаться дисбиозом с усиленным ростом грибковойфлоры и развитием орофарингеального кандидоза [3, 6].В настоящее время активно изучаются внепищеводные проявленияпатологического ГЭР, представленные бронхолегочной патологией. Хорошоизвестны аспирационные синдромы у новорожденных и грудных детей [11,18, 19, 20], гораздо меньше имеется данных о микроаспирации желудочногосодержимого в неонатальном периоде и ее последствиях [55, 94].Хроническая микроаспирация желудочного содержимого, в основекоторой лежит патологический ГЭР и несостоятельность антиаспирационныхмеханизмов, может привести к развитию пневмонии, фиброза легких,хроническогобронхита,апноэ,рефлекторногобронхоспазмасбронхообструктивным синдромом на фоне повышения тонуса блуждающегонерва[94].Повторяющиесяэпизодымикроаспирациижелудочногосодержимого вызывают кислотно-пептическое повреждение слизистой22оболочки трахеи, бронхов, эпителия альвеол с развитием химическогопневмонитаивыбросомлокальноивсистемныйкровотокпровоспалительных медиаторов с прогрессированием процессов воспаления[133, 145, 146].
Химический пневмонит – состояние, характеризующеесяострым воспалением трахеобронхиального дерева и прилежащих к бронхамтканей,врезультатедействияаспирированныхвеществ,чащепредставленных кислым желудочном содержимым. Экспериментальноустановлено, что воздействие химически активного аспирата на легкиесопровождается массивным выбросом биологически активных веществ:фактора некроза опухолей альфа и других цитокинов, активацией системыкомплемента,цитокинов[132].Дальнейшеенарастаниепроцессоввоспаления в легких обусловлено действием не аспирата, а именно этихмедиаторов воспаления, стимулирующих как процессы воспаления, так идальнейшее выделение провоспалительных биологически активных веществ.Степень повреждения легких при микроаспирации определяется не толькоколичеством аспирированного желудочного содержимого и частотойэпизодов микроаспирации, но и уровнем рН желудочного сока, повреждениекоторым наиболее выражено при рН 2,5 и ниже [65, 110, 112].При микроаспирации поражаются как крупные, так и мелкие бронхи, вкоторых развивается утолщение слизистой оболочки вследствие отека,повреждение реснитчатого эпителия, гипертрофия секреторного аппарата игиперсекрецияслизи,чтоуменьшаетпросветбронховиможетспособствовать развитию обструктивного синдрома, нарастающего на фонерефлекторногомикроаспирациибронхоспазмавследствиеповторяющихсяэпизодовПривыраженноймикроаспирациивозможно[107].повреждение дистальных воздухопроводящих путей и респираторныхотделовсразрушениемсурфактантаиповышениемсклонностикателектазированию.
В легких увеличивается содержание межклеточнойжидкостивследствиеповышенияпроницаемостисосудовмикроциркуляторного русла за счет повреждения сосудистого эндотелия с23развитием интерстициального (при выраженном процессе альвеолярного)отека.Врезультатеуменьшаетсялегочнаяперфузия,открываютсяартериовенозные шунты, повреждаются структурные компоненты альвеол,что приводит к появлению и/или нарастанию гипоксемии [132, 145].1.3. Роль микроаспирации желудочного содержимого в развитиивентилятор-ассоциированной пневмонии.Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП) составляют серьезнуюпроблему современной неонатальной реанимации, поскольку сопряжены сувеличениемпродолжительностиискусственнойвентиляциилегких,потребностью в более «жестких» параметрах респираторной терапии,развитием полисистемных осложнений, и, как следствие, повышениемэкономических затрат на лечение и нарастанием показателей летальности[16].
Нозокомиальная ВАП – инфекционно-воспалительное поражениелегких, развившееся спустя 48 часов после интубации и начала ИВЛ приотсутствиипризнаковлегочнойинфекцииперединтубацией[103].Нарастание частоты выделения микрофлоры кишечного происхождения вТБА у новорожденных с ВАП делает актуальным детальный анализмеханизмов, способствующих проникновению микрофлоры кишечногопроисхождениявбронхолегочнуюсистему.Установлено,чтомикроаспирация желудочного содержимого имеет место у большинствановорожденных, находящихся на ИВЛ [132].
Таким образом, основная массадетей неонатального периода, получающих респираторную терапию, входитв группу риска по развитию пневмонита смешанной химической иинфекционной этиологии вследствие кислотно-пептического поражениялегкихприаспирациикомпонентовжелудочногопроисхождения иконтаминации дыхательных путей желудочно-кишечной микрофлорой.Основныминфицированиеэтиологическимпатогеннымифакторомразвитиямикроорганизмами,ВАПсчитаетсяпредставленнымиграмположительной и грамотрицательной, грибковой микрофлорой [152].Грамположительная микрофлора, выделяемая культуральными методами из24ТБАвключаетStaphylococcusaureus,Staphylococcusepidermidis,Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus spp., Streptococcus pneumonia,Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis; грам-отрицательная микрофлора –Esherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonasaeruginosa, Proteus mirabilis, Serracia marcescens,Acinetobacter baumanii,грибковая микрофлора – Candida albicans, Candida krusei, Candida glabrata,Candida parapsilosis, Candida tropicalis [14, 64, 77].В связи с ранним началом эмпирической антибактериальной терапиипрепаратамиширокогоспектрадействия,верифицироватьмикробиологическую составляющую этиологической структуры ВАП непредставляется возможным у каждого второго ребенка.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
