Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1154815), страница 4

Файл №1154815 Диссертация (Микроаспирация желудочного содержимого у новорожденных, получающих респираторную терапию диагностика и исходы) 4 страницаДиссертация (1154815) страница 42019-09-14СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 4)

Причем нетсущественного различия в частоте и выраженности этих осложнений междупостоянным стоянием зонда и введением зонда при каждом кормлении.Зондовое кормление стимулирует не только ГЭР, но и дуоденогастральныйрефлюкс (ДГР), при котором содержимое двенадцатиперстной кишкипоступает в желудок, принося в своем составе не только компоненты желчи,но и кишечную грамм-отрицательную микрофлору, которые при забросежелудочного содержимого в пищевод могут вызвать кислотное, детергентноеповреждение и микробное воспаление в слизистой оболочке с развитиемэзофагита [121, 148, 149].Взаимосвязь функциональных нарушений желудочно-кишечного трактаи бронхолегочной патологии представлена большой частотой ассоциацииГЭР и бронхообструктивного синдрома, патофизиологическим механизмомкоторого,вданномслучае,служитмикроаспирацияжелудочногосодержимого и развитие химического пневмонита [18, 19, 94].

Развитиебронхоспазма на фоне ГЭР было отмечено еще в конце XIX века: УильямОслер в 1892 году описал приступ удушья, возникший после приема пищи,далее Мендельсон в 1949 году подробно описал эпизод бронхоспазма,вызванный аспирацией содержимого желудка. Проблема взаимосвязибронхолегочной патологии и функциональных нарушений желудочнокишечного тракта продолжает оставаться актуальной и в настоящее время, очем свидетельствуют многочисленные публикации, касающиеся описаниябронхообструктивного синдрома на фоне ГЭР [20, 55, 105, 132].

Однако восновном количестве работ нет достоверного лабораторного подтвержденияфакта аспирации желудочного содержимого, и ГЭР-ассоциированноепроисхождение бронхообструктивного синдрома подтверждалось только20выраженной корреляцией случаев патологического ГЭР со случаямибронхообструкции [106, 147]. Следует отметить крайнюю скудностьлитературных данных о частоте достоверно подтвержденного фактамикроаспирации желудочного содержимого на фоне патологического ГЭР внеонатальномпериоде,атакжеовзаимосвязимикроаспирациисбронхолегочной патологией у детей в первые месяцы жизни [55, 92, 96]. Вотношении патогенеза бронхолегочной патологии на фоне ГЭР ситуацияобстоит более прогрессивно и даны детальные описания патогенетическихмеханизмов.

Так выделено два основных патогенетических механизмаразвития кардиореспираторных симптомов на фоне патологического ГЭР:микроаспирация желудочного содержимого и стимуляция ваговагальныхрефлексоввследствиеповторяющихсяэпизодовГЭРсразвитиемрефлекторного ларингоспазма, бронхоспазма, рефлекторного центральногоапноэ, рефлекторной брадикардии [34]. При этом сочетанное течениебронхолегочной патологии и ГЭР характеризуется взаимным отягощением,поскольку нарастающая выраженность бронхобструктивного синдромасопровождается повышением градиента давления между грудной клеткой ибрюшной полостью, провоцируя патологический ГЭР [18, 19].Патогенез микроаспирации желудочного содержимого включаетнетолько наличие патологического ГЭР с забросом желудочного содержимогов ротовую полость, но и несостоятельность антиаспирационных механизмов(координация актов сосания и глотания, рефлекторное закрытие голосовойщели при глотании) вызванную недоношенностью, морфофункциональнойнезрелостью, гипоксическим, геморрагическим поражением ЦНС, седациейна фоне ИВЛ [107, 132].В большинстве случаев сложно ответить однозначно на вопрос, какой изперечисленных факторов первичен в развитии микроаспирации желудочногосодержимого.

Безусловно, базовый гестационный, неврологический статусиграет важную роль в активности антиаспирационных механизмов, в раннемонтогенезе желудочно-кишечного тракта и в развитии дисфункций,21сопровождающихся гастроинтестинальной дискинезией с ретрограднымдвижениемсодержимогожелудкаикишечника,увеличиваярискмикроаспирации. Но, помимо эндогенных факторов, значимую роль вразвитии дисфункций желудочно-кишечного тракта играют ятрогенныевоздействия, а именно проведение респираторной терапии [14, 26, 83].1.2. Пищеводные и внепищеводные клинические проявленияпатологического ГЭР.Патологический ГЭР у новорожденных и детей грудного возраста,проявляетсянеоднократноповторяющимисяэпизодамиобильнойрегургитации, рвоты, возникающими через час и позднее после кормления,симптомом «мокрой подушки» как следствие пассивного ГЭР, криком прикормлении, нарушением сна, повторными отитами, ларингитами, тахи- илибрадикардией [81].

При проведении эзофагогастродуоденоскопии возможновыявление рефлюкс-эзофагита. Повторные эпизоды обильной регургитацииприводят к развитию алиментарной недостаточности с гипотрофией,бледностью кожи. Изменение рН в ротовой полости на фоне проксимальногоГЭР, может сопровождаться дисбиозом с усиленным ростом грибковойфлоры и развитием орофарингеального кандидоза [3, 6].В настоящее время активно изучаются внепищеводные проявленияпатологического ГЭР, представленные бронхолегочной патологией. Хорошоизвестны аспирационные синдромы у новорожденных и грудных детей [11,18, 19, 20], гораздо меньше имеется данных о микроаспирации желудочногосодержимого в неонатальном периоде и ее последствиях [55, 94].Хроническая микроаспирация желудочного содержимого, в основекоторой лежит патологический ГЭР и несостоятельность антиаспирационныхмеханизмов, может привести к развитию пневмонии, фиброза легких,хроническогобронхита,апноэ,рефлекторногобронхоспазмасбронхообструктивным синдромом на фоне повышения тонуса блуждающегонерва[94].Повторяющиесяэпизодымикроаспирациижелудочногосодержимого вызывают кислотно-пептическое повреждение слизистой22оболочки трахеи, бронхов, эпителия альвеол с развитием химическогопневмонитаивыбросомлокальноивсистемныйкровотокпровоспалительных медиаторов с прогрессированием процессов воспаления[133, 145, 146].

Химический пневмонит – состояние, характеризующеесяострым воспалением трахеобронхиального дерева и прилежащих к бронхамтканей,врезультатедействияаспирированныхвеществ,чащепредставленных кислым желудочном содержимым. Экспериментальноустановлено, что воздействие химически активного аспирата на легкиесопровождается массивным выбросом биологически активных веществ:фактора некроза опухолей альфа и других цитокинов, активацией системыкомплемента,цитокинов[132].Дальнейшеенарастаниепроцессоввоспаления в легких обусловлено действием не аспирата, а именно этихмедиаторов воспаления, стимулирующих как процессы воспаления, так идальнейшее выделение провоспалительных биологически активных веществ.Степень повреждения легких при микроаспирации определяется не толькоколичеством аспирированного желудочного содержимого и частотойэпизодов микроаспирации, но и уровнем рН желудочного сока, повреждениекоторым наиболее выражено при рН 2,5 и ниже [65, 110, 112].При микроаспирации поражаются как крупные, так и мелкие бронхи, вкоторых развивается утолщение слизистой оболочки вследствие отека,повреждение реснитчатого эпителия, гипертрофия секреторного аппарата игиперсекрецияслизи,чтоуменьшаетпросветбронховиможетспособствовать развитию обструктивного синдрома, нарастающего на фонерефлекторногомикроаспирациибронхоспазмавследствиеповторяющихсяэпизодовПривыраженноймикроаспирациивозможно[107].повреждение дистальных воздухопроводящих путей и респираторныхотделовсразрушениемсурфактантаиповышениемсклонностикателектазированию.

В легких увеличивается содержание межклеточнойжидкостивследствиеповышенияпроницаемостисосудовмикроциркуляторного русла за счет повреждения сосудистого эндотелия с23развитием интерстициального (при выраженном процессе альвеолярного)отека.Врезультатеуменьшаетсялегочнаяперфузия,открываютсяартериовенозные шунты, повреждаются структурные компоненты альвеол,что приводит к появлению и/или нарастанию гипоксемии [132, 145].1.3. Роль микроаспирации желудочного содержимого в развитиивентилятор-ассоциированной пневмонии.Вентилятор-ассоциированные пневмонии (ВАП) составляют серьезнуюпроблему современной неонатальной реанимации, поскольку сопряжены сувеличениемпродолжительностиискусственнойвентиляциилегких,потребностью в более «жестких» параметрах респираторной терапии,развитием полисистемных осложнений, и, как следствие, повышениемэкономических затрат на лечение и нарастанием показателей летальности[16].

Нозокомиальная ВАП – инфекционно-воспалительное поражениелегких, развившееся спустя 48 часов после интубации и начала ИВЛ приотсутствиипризнаковлегочнойинфекцииперединтубацией[103].Нарастание частоты выделения микрофлоры кишечного происхождения вТБА у новорожденных с ВАП делает актуальным детальный анализмеханизмов, способствующих проникновению микрофлоры кишечногопроисхождениявбронхолегочнуюсистему.Установлено,чтомикроаспирация желудочного содержимого имеет место у большинствановорожденных, находящихся на ИВЛ [132].

Таким образом, основная массадетей неонатального периода, получающих респираторную терапию, входитв группу риска по развитию пневмонита смешанной химической иинфекционной этиологии вследствие кислотно-пептического поражениялегкихприаспирациикомпонентовжелудочногопроисхождения иконтаминации дыхательных путей желудочно-кишечной микрофлорой.Основныминфицированиеэтиологическимпатогеннымифакторомразвитиямикроорганизмами,ВАПсчитаетсяпредставленнымиграмположительной и грамотрицательной, грибковой микрофлорой [152].Грамположительная микрофлора, выделяемая культуральными методами из24ТБАвключаетStaphylococcusaureus,Staphylococcusepidermidis,Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus spp., Streptococcus pneumonia,Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis; грам-отрицательная микрофлора –Esherichia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonasaeruginosa, Proteus mirabilis, Serracia marcescens,Acinetobacter baumanii,грибковая микрофлора – Candida albicans, Candida krusei, Candida glabrata,Candida parapsilosis, Candida tropicalis [14, 64, 77].В связи с ранним началом эмпирической антибактериальной терапиипрепаратамиширокогоспектрадействия,верифицироватьмикробиологическую составляющую этиологической структуры ВАП непредставляется возможным у каждого второго ребенка.

Характеристики

Список файлов диссертации

Микроаспирация желудочного содержимого у новорожденных, получающих респираторную терапию диагностика и исходы
Свежие статьи
Популярно сейчас
Как Вы думаете, сколько людей до Вас делали точно такое же задание? 99% студентов выполняют точно такие же задания, как и их предшественники год назад. Найдите нужный учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6384
Авторов
на СтудИзбе
308
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее